2022版指南中指出，X线平片虽然可显示骨小梁稀疏程度（图1），但受主观因素影响较大，且只有当骨量丢失达30％以上才有阳性发现，因此不能作为骨质疏松症诊断的依据。

图1  左膝骨质疏松及退变

然而，X线平片是检出胸、腰椎压缩性骨折的首选方法。全国随机抽样研究表明，我国40岁以上人群椎体骨折的患病率男性为10.5%，女性为9.5%。因此指南建议患者存在表1中所列情况时，行胸、腰椎侧位X线影像或双能X线吸收检测法（DXA）侧位椎体骨折评估（VFA），以了解是否存在椎体骨折。

指南推荐采用Genant目视半定量判定方法（图2），将椎体压缩性骨折的程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度或称轻、中、重度。

图2  Genant目视半定量判定椎体骨折方法

指南指出，CT和MRI可更为敏感地显示细微骨折（图3），且对于骨肿瘤等多种其他骨骼疾病的鉴别诊断具有重要价值。 

图3  肋骨CT提示肋骨骨折

指南指出，放射性核素显像有助于鉴别继发性骨质疏松症，如：甲状旁腺功能亢进、畸形性骨炎（图4）、骨纤维结构发育不良（图5）、骨软化症、肿瘤骨转移等疾病。PET-CT和PET-MRI对排查肿瘤相关骨病，具有一定的应用价值。 

图4  畸形性骨炎

图5  多发性骨纤维结构不良

指南中定义骨密度是单位面积（面积密度，g/cm²）或单位体积（体积密度，g/cm₃）所含的骨量。骨密度测量技术是对被测人体骨矿含量、骨密度和体质成份进行无创性定量分析的方法。

常用的骨密度测量方法有DXA、定量计算机断层照相术（QCT）、外周双能X线吸收仪（pDXA）、单能Ｘ线骨密度（SXA）、外周定量CT（pQCT）和定量超声（QUS）等。目前国内、外公认的骨质疏松症诊断金标准是基于DXA测量的结果。

DXA是临床和科研最常用的骨密度测量方法，可用于骨质疏松症的诊断、骨折风险性预测和药物疗效评估，也是流行病学研究常用的骨量评估方法。其主要测量部位是中轴骨（图6），包括腰椎和股骨近端，如腰椎或股骨近端无法行骨密度检测，或对于患有甲状旁腺功能亢进症或接受雄激素剥夺治疗前列腺癌等患者，可以取非优势侧桡骨远端1/3处作为测量部位。

DXA正位腰椎测量感兴趣区包括腰椎1~4及其后方的附件结构，DXA股骨近端用于骨质疏松症诊断感兴趣区是股骨颈和全髋部。

DXA诊断标准应该采用中国人群的数据库进行计算。同时，指南建议对不同品牌DXA仪器检测数据进行换算，获得标准化骨密度和Ｔ值等。

图6  DXA检测中轴骨骨密度

QCT是在CT设备上，应用已知密度体模（phantom）和相应测量分析软件检测骨密度的方法。该方法可分别测量松质骨和皮质骨的体积密度，可敏感反映骨质疏松症早期松质骨的丢失状况。对于肥胖、脊柱退变或腹主动脉钙化等患者，QCT检测骨密度更为准确。

美国放射学会（ACR）提出，椎体QCT骨密度低于80 mg/cm³、介于80~120 mg/cm³和高于120 mg/cm³分别相当于WHO推荐骨质疏松症诊断标准中的骨质疏松、骨量减少和骨量正常。

我国学者对QCT进行了积极探索，建立了国人QCT正常参考数据库，并认为上述ACR标准适用于中国人群骨质疏松症的诊断。但国际上尚未建立统一的QCT诊断标准，QCT用于骨质疏松症药物疗效的评估以及预测骨质疏松性骨折的发生风险等，有待进一步研究。

外周骨密度测量包括pQCT、pDXA、SXA及放射吸收法（RA）等采用X线进行骨密度测量的方法。测量部位主要是桡骨远端、跟骨、指骨和胫骨远端等，主要反映的是皮质骨骨密度。pQCT可用于评价骨微结构。目前外周骨密度测量尚不能用于骨质疏松症的诊断，仅用于骨质疏松风险人群的筛查和骨质疏松性骨折的风险评估。 

QUS测量的主要是感兴趣区（包括软组织、骨组织、骨髓组织）结构对声波的反射和吸收所造成超声信号的衰减结果，通常测量部位为跟骨。检测设备具有便携性，且无辐射，可用于骨质疏松风险人群的筛查和骨质疏松性骨折的风险评估， 但不能用于骨质疏松症的诊断和药物疗效评估。

骨小梁分数（TBS）是DXA衍生的一个新指标，为一种基于DXA图像的灰阶结构指数，使用TBS软件对DXA腰椎图像进行测量（图7）。使用TBS iNsight软件可在原有DXA图像与腰椎BMD测量相同的感兴趣区进行评估，不需进行额外的影像学检查。

图7  TBS举例

骨密度与TBS的区别在于，前者的算法使用灰阶值，而后者的算法反映灰阶之间的差异。因此，TBS作为骨密度的有益补充，提供骨密度以外的信息，可用于评估骨骼微观结构。

TBS可结合骨密度或其他临床风险因素，用于评估骨折风险，也可作为FRAX的校正因素，提高其预测骨折风险的能力，但不建议将TBS用于治疗药物的推荐以及对骨吸收抑制剂疗效的监测指标。由于TBS最近才引进我国，临床研究数据很少，其临床应用价值尚需要验证。