在激素受体阳性（HR+）早期乳腺癌的治疗中，实施基于风险分层的精准个体化治疗已成为重要方向。实现分层精准治疗的具体策略，仍是临床实践中需要深入探讨的课题。

目前，对于低危复发风险的患者，可通过基因检测筛选出真正能够从治疗中获益的人群，从而实施降阶梯治疗。TAILORx研究数据显示，在淋巴结阴性、HR+/HER2-的绝经后早期乳腺癌患者中，若21基因复发评分（RS）为0~10分或11~25分，单独使用内分泌治疗即可满足临床需求。然而，对于RS评分≥26分的患者，则仍需接受化疗。

当前存在一个证据相对不足的群体，即年龄≤50岁的绝经前、淋巴结阴性、HR+患者。TAILORx研究已证实，在≤50岁的年轻群体中，若RS评分为21~25分，无论其临床风险高低，均能从化疗中获益，绝对获益率约为6%-12%。但对于同样年轻、淋巴结阴性且RS评分为16~20分的患者，若临床病理特征提示为低复发风险，则无法从化疗中获益；若为临床高复发风险，化疗带来的获益约为3%。因此，对于这部分患者，必须将基因检测结果与临床风险评估有机结合，才能制定真正的个体化方案。

此外，对于淋巴结阳性患者，当前趋势显示，在绝经后、有1~3枚淋巴结阳性的患者中，豁免化疗的可能性在增加。然而，对于淋巴结≥4枚阳性，或1~3枚淋巴结阳性但伴有其他高危因素的患者，化疗仍是必要的。绝经前淋巴结阳性患者的治疗策略则更为复杂。RxPONDER研究结果表明，这部分患者通常需要接受化疗，且随着RS评分的升高，化疗获益也相应增大。因此，化疗应优先考虑用于绝经前淋巴结阳性的患者。当然，是否所有该群体患者均能从化疗中获益，仍需更多临床研究提供答案。

2025年，HR+早期乳腺癌领域迎来了一项重要进展。在内分泌治疗赛道中，由口服选择性雌激素受体降解剂（SERD）Giredestrant领衔的lidERA Ⅲ期临床研究，无疑成为年度最受关注的临床研究之一。该研究入组了Ⅰ~Ⅲ期HR+早期乳腺癌患者，其中淋巴结阳性者占80%，高危患者占70%。研究比较了Giredestrant与医生选择的内分泌治疗方案，结果显示，Giredestrant组3年无浸润性疾病生存（iDFS）率超过92%，较对照组取得了2.8%的绝对获益。

这种优势在治疗早期、用药6个月时即显现，两条生存曲线开始分离，并随着随访时间延长，分离趋势愈发显著。这表明，早期应用Giredestrant可通过提前降解雌激素受体，从而阻断微转移灶克隆，产生更优的治疗效果。这是近二十年来内分泌治疗领域一个令人瞩目的突破，首次出现了具有明确疗效提升的口服SERD类药物。

目前短期随访结果提示，该药物在高危患者及仅需内分泌治疗的患者中具有应用价值。同时，lidERA研究也遗留了一些未解问题，例如对于具有高危复发风险的患者，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗与单药口服SERD（Giredestrant）孰优孰劣，尚缺乏头对头比较的研究数据。但不可否认，这为内分泌治疗提供了一个新的重要选择。其具体作用机制仍有待进一步阐明。预计随着随访时间延长，高危人群的获益将更加明显，中危人群也可能观察到iDFS的进一步改善。

新版指南的发布备受期待。在HR+早期乳腺癌的治疗中，内分泌治疗的基础地位已牢固确立。随着MonarchE研究7年总生存期（OS）数据的公布，再次证实CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗不仅能改善患者的近期疗效（iDFS），更能将降低复发风险转化为长期的生存获益。因此，指南有必要进一步强化对高危复发风险患者推荐使用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗。

此外，去年公布的NATALEE研究结果同样值得关注。该研究5年随访数据显示，瑞波西利联合内分泌治疗组较单纯内分泌治疗组，iDFS的绝对获益已达4.5%，且获益随时间持续增加。这使我们对瑞波西利在HR+早期乳腺癌中的应用前景充满期待，尤其是其在淋巴结阴性（N0）亚组中的表现。

最初，对于将N0高危患者纳入研究设计，许多临床医生持保留态度。在2-3年随访时，瑞波西利联合治疗带来的iDFS绝对获益不足3%。然而，随着随访延长至4-5年，该亚组的绝对获益已从2.6%显著提升至5.7%。这再次证实，对于具有高危复发因素的N0患者，在单纯内分泌治疗基础上联合3年瑞波西利治疗，能够显著降低复发风险，改善近期疗效。我们期待未来能有总生存数据进一步支持这部分患者的长期获益，并建议指南对此予以更明确的强调。

李曼教授

大连医科大学附属第二医院

• 医学博士，教授，博士研究生导师

• 大连医科大学附属二院肿瘤学科主任、教研室主任

• Ⅰ期临床试验病房主任

• 辽宁省特聘教授、辽宁省百千万人才百人层次

• 中国临床肿瘤学会常务理事

• 中国抗癌协会乳腺肿瘤整合康复专业委员会副主任委员

• 中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常务委员

• 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员

• 辽宁省医学会肿瘤分会副主任委员

• 辽宁省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员

• 大连市医学会肿瘤分会主任委员

审阅 | 大连医科大学附属第二医院 李曼

整理 | 中国医学论坛报今日肿瘤