这是一个具有典型意义的病例。看似故事尚未结束，但从文字描述中已可知晓患者不幸的结局，只是不忍明示，犹如一片枯叶，随风飘落，必然叶落归根。从作者的笔触中，可以感受到一个医生应有的大爱、同情和无奈，也提供了极佳素材以资进一步分析，成为增加类似病例处理经验和提高临床思维能力的范例。让我们循着作者的思考作一些解读。

1.患者的病因诊断是什么？

据本次住院资料，不难确定为射血分数降低的心衰（HFrEF），为慢性心衰的再次失代偿发作。病因为DCM。全心显著扩大，LVEF仅26%，心功能Ⅳ级，反复住院，可评估为难治性（顽固性）心衰。

患者属哪种类型DCM？从临床角度讲，DCM可区分为原发性和继发性两种类型，前者的诊断必须先排除后者的各种可能性。原发性DCM通常简称为DCM。本例可诊断为原发性DCM，其依据是可除外其他可能病因：

⑴是否为心动过速（房颤）性心肌病？在起初两次住院曾考虑这一诊断，可以理解。当时有快速性房颤伴频发室早和非持续性室速。而且，房颤发生时间不详，有症状病史已15年。但一个年轻人若无器质性心脏因素，发生持续性房颤毕竟很少见。应该还存在房颤的基础病因。

⑵是否为妊娠心肌病？第3次入院时伴有妊娠，之前也有2次妊娠，且起病时间早于首次妊娠，故也不可能作为基本病因。

⑶是否为甲状腺亢进（甲亢）性心肌病？也不太可能，因甲亢临床表现缺如，还缺乏长期病史和检验资料的佐证。

⑷炎症性心肌病？

有此可能。本病属于特殊类型的DCM，较为常见，起病时心肌炎可为隐匿性，无典型临床表现，难以察觉，渐变为迁延性/慢性，直至发生心脏扩大和心衰而演变成DCM。本例年少起病，不排除早期为心肌炎，有迁延和慢性的发展过程，才出现房颤等，但已无资料来证实。

学者们常将原发性DCM分为3种主要类型：遗传性、自身免疫性和隐匿性心肌感染（主要为病毒性）。后者和炎症性心肌病很难区别。临床上迁延性/慢性心肌炎和原发性DCM也很难区分，本例应属于此种情况。

2.早期诊断和积极处理刻不容缓

因心衰住院的患者均需要做基本的病情发展评估。大致有3种情况，一是向好，即治疗后可逐渐改善和良好恢复；二是先有所改善，而后迟滞，迁延反复；三是持续进展，直至终末期。患者如何发展，不仅与心衰的病因有关，也可能与早期诊断和积极处理相关。每例均要确定导致心衰的主要病因，还要发现导致反复失代偿的诱因，以及共存的疾病（包括心血管和非心血管疾病）。并都要做出积极有效处理：在诊断上本例患者早期病因诊断有难度，需要早期做非常规的检查如心内膜心肌活检和心脏磁共振（在ICD植入之前）；在治疗上，快速性持久性房颤宜早期做消融术；妊娠和手术分娩均会加重病情，应避免妊娠；规范的心衰治疗很重要，可延缓病情进展。

3.提高依从性势在必行

在心衰治疗中应采用以利尿剂和“金三角”为基础的优化方案，即国外学者倡导的遵循指南的药物治疗（GDMT）。可惜因依从性差，患者均未做到，这是一个严峻的教训。患者依从性差是疗效不佳的主因之一，涉及多方面因素（包括教育文化程度、经济状态、社会环境和医保政策等），如何解决或改善？值得关注和思考，各方均应做出不懈的努力。

4.可以商榷的问题

作者提出的问题中有心脏移植。一是是否必须做？从患者末次出院看，情况还不错，NYHA分级至少为Ⅲ级，较住院时的急性失代偿期相比，至少改善1级，提示治疗有效；出院前的血流动力学的主要参数提示心功能尚可维持；植入ICD时的胸片上并无肺淤血征象，这些均表明病情并未到终末期（即D阶段），换言之，心脏移植至少还非刻不容缓。

二是何时做？移植前宜做进一步努力和评估：可以为患者量身定制治疗方案，力争逐渐优化；多方面努力，改善患者对治疗的依从性。如仍无法达到延缓和改善病情之目的，且因心衰失代偿而住院每年3次或以上，预期生存时间少于1年；此外，还应做心肺功能运动试验，评估最大摄氧量（VO2_max）等指标，尔后再决策。