既往研究提示，与不预防抗真菌治疗相比，首次或再次预防性抗真菌治疗均可降低造血干细胞移植患者IFD的发生率，并且能够改善预后。2016年研究结果提示，经验性治疗可以降低血液肿瘤/粒细胞缺乏患者IFD发病率，但经验性治疗和抢先治疗之间的存活率并无显著差异；两者的药物副作用、住院天数并无组间差异，抢先治疗明显减少医疗费用。2018年关于血液系统恶性肿瘤IA治疗的研究也提示，经验性抗真菌治疗和抢先治疗的存活率组间无显著差异。一项针对造血干细胞移植患者的研究发现，预防性治疗花费最高，但可有效降低IA发生率；与经验性治疗相比，抢先治疗可以降低5%抗真菌治疗率，但不能降低总费用；三者之中，经验性治疗花费最低。

我国学者针对血液病/血液恶性肿瘤/造血干细胞移植患者的危险因素进行了单因素和多因素分析，得到了危险因素评分以及对应的IFD发病率，将这些患者分为低、中、高危三组，从而明确了个体化的抗真菌治疗启动时机，这种个体化的时机选择可以避免单纯根据发热进行的经验性治疗过度，并可根据IFD相关敏感指标，尽早开始抗真菌治疗，防止治疗延误。分析低、中、高危三组患者IFD发病率不同发现，中、高危患者可以通过预防性治疗获益，预防性治疗并不能降低低危患者IFD的发生率；对于高危+粒缺患者，如果广谱抗细菌治疗4~7天无效，应早期启动经验性抗真菌治疗；对于低危患者，可以等待影像学异常或出现血清GM或G试验阳性时，再启动抢先治疗。

肺移植患者IA发病率为3%~26%，对于这类人群，抗真菌治疗如何选择？大多数肺移植中心（包括我们中心）肺移植术后都会常规应用预防性抗真菌药物，如卡泊芬净静滴和吸入两性霉素B雾化，卡泊芬净一般会用到术后3周，如果没有真菌感染证据即可停药，两性霉素B雾化，如果没有不良反应，一般会使用3个月左右。2020年一项研究探讨了移植术后早期（1年内）预防性抗真菌治疗的远期（1年后）疗效，结果发现术后1年内预防性抗真菌治疗可以明显降低晚发IPA的发生率；经过4年的随访，预防性抗真菌治疗患者IPA的发生率仅为4%左右。2013年一项Meta分析提示普遍预防与无预防的IA发生率并无明显差异。

目前国内指南推荐所有移植受者均进行预防性抗真菌治疗。对于有IPA高危因素的患者，可以考虑应用伏立康唑或泊沙康唑进行靶向预防。当出现临床症状时，应积极给予经验性抗真菌治疗，并通过密切监测CT和血/BALF-GM的变化调整治疗方案。

慢阻肺合并IPA患者的临床表现无特异性，最常见的表现是伴随呼吸困难加重的普通抗细菌治疗无效的非特异性肺炎。临床症状和影像学特点均不典型。Bupa教授团队研究发现，慢阻肺最常见的影像学表现是普通的浸润影，其次是空洞、结节、实变和胸腔积液。非特征性血管受侵袭型征象出现率较高，而特征性血管受侵袭型征象出现率较低。分析发现，多发的结节影尤其是沿气道分布的多发结节影是此类患者较为特异的影像学表现。当慢阻肺患者出现此种影像学特征时，需要给予一定的重视。

我们的研究发现，慢阻肺患者BALF-GM具有较高的敏感度，可以辅助早期诊断。另外，对于存在高危因素的慢阻肺患者，IPA的发生风险更大。对于慢性气道疾病患者，我们一般不给予预防性抗真菌治疗，大多给予经验性和诊断驱动的抗真菌治疗。对于存在高危因素的患者，近期有呼吸困难加重的抗生素治疗无效的非特异性肺炎，尤其是CT出现了沿气道分布的结节影时，就应考虑开启经验性抗真菌治疗。当合并BALF-GM阳性时，即可开启抢先抗真菌治疗，改善患者预后。

近年研究发现重症流感患者IA的发生率和病死率都非常高，而延迟治疗可能会导致此类患者的预后更差。是否有必要对所有重症流感患者均进行预防性抗真菌治疗？近期关于重症流感是否需要早期开启预防性抗真菌治疗的研究已发布结果，该研究纳入了2017年12月至2020年3月荷兰-比利时真菌研究小组9个中心和法国3个中心入ICU合并呼吸衰竭的流感肺炎患者，将其分为泊沙康唑预防性治疗组和标准治疗组，主要研究终点为ICU期间IAA的发生率。最终入选了88例重症流感患者，随机分为两组，并且排除了入ICU 48小时内诊断IAA的患者，建立了改良的意向治疗人群（MITT），在88例患者中，有21例发生了IAA。遗憾的是，有15例患者在入ICU 48小时之内发生IAA。根据该研究的诊断流程，这15例患者不纳入MITT人群，由于该研究排除的患者过多，妨碍了研究结论的确切性。

对于有临床症状或实验室检查提示曲霉感染的患者进行经验性或抢先性治疗，需要建立一个高危因素评分系统。2020年，根据我中心收治的3个流感季患者的临床资料，我们建立了9分评分系统，该系统以4分为界值，将患者分为高危组和低危组，高危组患者采取经验性抗真菌治疗。

考虑部分患者无法外出进行胸部CT检查，部分医院并不常规开展淋巴细胞亚群监测，我们也建立了简化版的评分系统，该评分系统以3分为界值。

下一步研究方案是比较高危患者经验性治疗、高危患者不开启经验性治疗及低危患者IAA的发生率，并且比较在确诊IAA患者中经验性治疗和靶向治疗患者病死率之间是否存在差异，以评估经验性抗真菌治疗是否有助于降低IAA的发生率，并且改善预后。