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流行病学和预防 | 慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)

2023-02-24作者:论坛报小塔资讯
非原创

日前,《慢性乙型肝炎防治指南(2022版)》在《中华肝脏病杂志》发布。为帮助临床医生在慢性乙型肝炎的诊断、治疗和预防等方面做出合理决策,《中国医学论坛报》诚邀广大临床医生将临床实践中遇到的问题或困惑反馈给我们,我们将邀请肝病、感染领域顶级专家对问题进行针对性解答!


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为了规范和更新慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗,实现世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害”目标,中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2022年组织国内有关专家,以国内外慢性乙型肝炎病毒感染的基础和临床研究进展为依据,结合我国的实际情况,更新形成了《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》。以更广泛进行筛查、更积极预防和抗病毒治疗为原则,为慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗提供重要依据。


本指南涉及的相关术语,见附录表1。



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流行病学和预防


1. 流行病学:HBV 感染呈世界性流行。据 WHO 报道,2019 年全球一般人群 HBsAg 流行率为 3.8%,约有150万新发HBV感染者,2.96亿慢性感染者,82万人死于HBV 感染所致的肝衰竭 、肝硬化或肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)等相关疾病[4] 。受到HBV感染发生年龄等因素的影响,不同地区HBV感染的流行强度差异较大。西太平洋地区为中流行区,2019年一般人群 HBsAg 流行率为 5.9%,约有 14 万新发 HBV 感染者,1.16 亿慢性感染者,47 万人死于 HBV 感染相关并发症[4]


2014 年中国疾病预防控制中心(Center for Disease Control,CDC)调查结果显示,我国1~29岁人群的HBsAg阳性率为2.94%,5岁以下儿童为0.32%[5]。根据Polaris国际流行病学合作组织推算,2016年我国一般人群HBsAg流行率为6.1%,慢性HBV感染者为8 600万例[6]


2. 传播途径:HBV经母婴、血液(包括皮肤和黏膜微小创伤)和性接触传播。在我国以母婴传播为主,占新发感染的40%~50%[7],多发生在围生期,通过HBV阳性母亲的血液和/或体液传播。母亲的HBV DNA水平与新生儿感染HBV风险密切相关,母亲HBeAg阳性、HBV DNA水平高者更易发生母婴传播[8]


成人主要经血液和性接触传播,包括输注未经严格筛查和检测的血液和血制品、不规范的血液净化、不规范的有创操作(如注射、手术及口腔科诊疗操作等)和无防护的性行为等。HBV 也可经破损的皮肤或黏膜传播,如职业暴露、修足、文身、扎耳环孔、共用剃须刀和牙具等[9-10]


HBV不经呼吸道和消化道传播。因此,日常学习、工作或生活接触,如在同一办公室工作(包括共用计算机等)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触,不会传染HBV。流行病学和实验研究未发现HBV能经吸血昆虫(蚊和臭虫等)传播[10]


3.预防

(1)保护易感人群:接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最有效的方法。


乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿,其次为婴幼儿、15岁以下未免疫人群和成年高危人群[11]


乙型肝炎疫苗全程需接种 3剂,按照 0、1、6个月的程序,即接种第1剂疫苗后,在第1个月和第6个月时注射第2剂和第3剂。接种乙型肝炎疫苗越早越好。新生儿接种部位为上臂外侧三角肌或大腿前外侧中部肌内注射;儿童和成人为上臂三角肌中部肌内注射。


新生儿乙型肝炎疫苗的接种剂量:重组酵母乙型肝炎疫苗每剂次10 μg,不论母亲HBsAg阳性与否[12]


HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后 12 h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin,HBIG),并在不同部位接种乙型肝炎疫苗[13]。即使进行主动和被动免疫,仍有约 5%~10% HBeAg 阳性且 HBV DNA高水平母亲所生婴儿发生HBV感染,其危险因素包括母亲HBeAg阳性、HBV DNA高载量、准种特征和HBx基因特征[14-15] 。HBeAg阳性母亲或 7月龄时低抗-HBs水平的儿童,应在2岁前及时加强免疫注射,而不要等到其抗-HBs阴转再加强免疫注射[16]


成人乙型肝炎疫苗的接种剂量:对成人建议接种3剂20 μg重组酵母乙型肝炎疫苗或20 μg重组中国仓鼠卵巢(Chinese hamster ovary, CHO)细胞乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者,应增加疫苗的接种剂量(如60 μg)或剂次;对0、1、6个月程序无应答者可再接种1剂60 μg或3剂20 μg乙型肝炎疫苗,并于完成第2次接种程序后1~2个月时检测血清抗-HBs。如仍无应答,可再接种1剂60 μg重组酵母乙型肝炎疫苗。未感染过HBV的妇女在妊娠期间接种乙型肝炎疫苗是安全的[17]。除按常规程序接种外,加速疫苗接种程序(0、1、2个月程序)已被证明是可行和有效的[9]


(2)管理传染源:对首次确定的HBsAg阳性者,如符合传染病报告标准的,应按规定向当地CDC报告,并建议对其家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBs和抗-HBc检测,对易感者接种乙型肝炎疫苗。


HBV 感染者的传染性高低主要取决于血液中 HBV DNA水平,与血清丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase,AST)和胆红素水平无关。


应该在不涉及入托、入学、入职的健康体格检查和医疗活动中,积极检测HBV感染标志物,以达到早期诊断、早期治疗、降低疾病危害的目的。慢性HBV感染者应避免与他人共用牙具、剃须刀、注射器及取血针等,禁止献血、捐献器官和捐献精子等,并定期接受医学随访;其家庭成员或性伴侣应尽早接种乙型肝炎疫苗。


(3)切断传播途径:大力推广安全注射(包括取血针和针灸针等针具),并严格遵循医院感染管理中的标准预防原则。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等器具应严格消毒。若性伴侣为HBsAg阳性者,应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套;在性伴侣的健康状况不明时,应使用安全套,以预防 HBV 和其他血源性或性传播疾病。对HBsAg阳性的孕妇,应尽量避免羊膜腔穿刺,以保证胎盘的完整性,减少新生儿暴露于母血的机会。


推荐意见1:对HBsAg阴性母亲的新生儿,应在出生后12 h内尽早接种10 μg重组酵母乙型肝炎疫苗,在1、6个月时分别接种第2和第3剂乙型肝炎疫苗 (A1)。危重症新生儿,如超低体质量儿(<1 000 g)、严重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫综合征等,应在生命体征平稳后,尽早接种第1剂乙型肝炎疫苗(A1)。


推荐意见2:对HBsAg阳性或不详母亲的新生儿,应在出生后 12 h内尽早注射一剂次 100 IU HBIG,同时在不同部位接种10 μg重组酵母乙型肝炎疫苗。在1、6个月时分别接种第2和第3剂乙型肝炎疫苗(A1)。建议对HBsAg阳性或不详母亲所生儿童,于接种第3剂乙型肝炎疫苗后1~2个月时进行HBsAg和抗-HBs检测。若HBsAg阴性、抗-HBs<10 mIU/ml,可按 0、1、6 个月免疫程序再接种3剂乙型肝炎疫苗;若HBsAg阳性,为免疫失败,应定期监测(A1)。


推荐意见3:HBsAg阳性或不详母亲的早产儿、低体质量儿(<2 500 g)也应在出生后12 h内尽早接种HBIG和第1剂乙型肝炎疫苗。早产儿或低体质量儿满1月龄后,再按0、1、6个月程序完成3剂次乙型肝炎疫苗免疫(A1)。


推荐意见4:新生儿在出生12 h内接种了HBIG和乙型肝炎疫苗后,可接受HBsAg阳性母亲的哺乳(B1)。


推荐意见5:对于未接种或未完成全程乙型肝炎疫苗接种的儿童,应及时进行补种。第1剂与第2剂间隔时间应≥28 d,第2剂与第3剂间隔应≥60 d (A1)。


推荐意见6:对3剂免疫程序无应答者,可再接种1剂60 μg或3剂20 μg乙型肝炎疫苗,并于完成第2次接种程序后1~2个月时检测血清抗-HBs,如仍无应答,可再接种1剂60 μg重组酵母乙型肝炎疫苗(A1)。


推荐意见7:意外暴露于HBV者可按照以下方法处理:

(1)在伤口周围轻轻挤压,排出伤口中的血液,再对伤口用等渗盐水冲洗,然后用消毒液处理(A1)。


(2)应立即检测 HBsAg、HBV DNA,3~6 个月后复查(A1)。


(3)如接种过乙型肝炎疫苗并有应答者,且已知抗-HBs阳性(抗-HBs≥10 mIU/ml)者,可不再注射HBIG或乙型肝炎疫苗。如未接种过乙型肝炎疫苗,或虽接种过乙型肝炎疫苗,但抗-HBs<10 mIU/ml或抗-HBs水平不详者,应立即注射HBIG 200~400 IU,同时在不同部位接种1剂乙型肝炎疫苗(20 μg),于1个月和6个月后分别接种第2剂和第3剂乙型肝炎疫苗(20 μg) (A1)。


推荐意见8:在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查或就医时,应进行 HBsAg 筛查。对一般人群均应进行HBsAg 筛查 ,特别是人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染者、男男性行为者、静脉药瘾者、HBV感染者的性伴侣和家庭接触者、接受免疫抑制剂或抗肿瘤药物 、抗丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)药物治疗者等,以及孕妇和育龄期、备孕期女性(B1)。


内容节选自《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》

原文刊发于《中华肝脏病杂志》, 2022, 30(12): 1309-1331.

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