由于痰、气道分泌物和血培养等结果的时滞性以及半数以上社区获得性肺炎（CAP）患者未能检出病原体，而临床抗感染治疗要求在4～6 h内进行。因此，在经验性治疗前应评估可能的病原体，才能使初始治疗适当、合理、有效。临床上可根据流行病学资料、是否存在感染某种病原体危险因素、临床表现、影像学特点等推测可能的病原体。

1．根据流行病学资料：我国城市CAP、医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia, HAP)和其他肺部感染性疾病的常见病原体见表1。无论CAP还是HAP，我国与国外报道的病原谱均有所不同。参考本地区，尤其是本医院的流行病学资料对评估病原体更有价值。如果是肺外感染引起的肺炎，则要参考相关流行病学资料。

目前，呼吸道病毒在CAP患者的检出率增加，这些病毒多大程度上与CAP有关或其存在是否使患者更易于患细菌性肺炎仍不清楚(表1)。临床上需注意病毒性肺炎的可能性，尤其在特定病毒感染流行季节。

肺结核是我国最常见的传染病之一，发病率高，常被误诊为细菌性肺炎，临床鉴别诊断时应特别加以注意。

2．特定的病原感染危险因素：当患者合并相应基础疾病或有这些感染危险因素时，在评估可能的病原体时，需要把这些因素考虑在内。肺炎患者易感病原体的危险因素见表2。

3．根据影像学特征：一般来说，仅凭影像学表现很难明确区分是哪种特定的病原体，但可以缩小鉴别范围，而且个别病原体可出现相对特殊的影像学改变。大叶性肺炎主要见于肺炎链球菌；当大叶实变伴有叶间裂膨隆时提示有肺炎克雷伯菌肺炎的可能；当病变表现类似肺水肿改变时应考虑病毒性肺炎或肺孢子菌肺炎；吸入性细菌性肺炎病灶多见于双肺下叶和近后背肺野；而病变累及上肺叶且为双侧时，以非典型病原体及肺结核分枝杆菌相对多见；同时出现肺空洞及胸腔积液的CAP则可能为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)肺炎和军团菌肺炎。

病毒性肺炎多见于<5岁的儿童。常见的流感病毒或呼吸道合胞病毒所致肺炎的X线胸片表现为双肺纹理增粗模糊，可见网状及小模糊结节影，常以双下肺为主，而CT上可见支气管壁增厚，伴支气管周围及小叶中心模糊小结节影。传染性病毒性肺炎如严重急性呼吸综合征(SARS)，可从最初的双侧淡薄磨玻璃影很快发展为类似肺水肿的双侧实变影。

肺结核多发生在上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段，病理改变的多态性，即浸润、增殖、干酪、纤维钙化病变可同时存在，而致影像表现多样化，病变变化较慢，易形成空洞和播散病灶。

4．不同病原体导致的肺部感染有其相应临床特点，了解这些特点有助于评估可能的病原体，进而选择合理的经验性抗感染治疗。下述不同病原体肺炎的临床特点可供参考：

（1）细菌性肺炎：起病急骤，可有脓毒性休克表现，较少有上呼吸道症状，或先有上呼吸道疾病继而急性加重(提示病毒和细菌重叠感染)；血白细胞计数>15×10⁹/L或≤6×10⁹/L，杆状核升高；影像学有呈节段性密度增高影或肺叶实变；血清PCT≥0.25 μg/L。

（2）支原体或衣原体肺炎：无上述支持细菌性肺炎的临床特点，年轻人多发，可有聚集性发病，持续干咳超过5 d以上且没有急性加重表现；血白细胞计数正常或稍高，血清PCT≤0.1 μg/L；影像学病变可出现在上叶或双侧，间质改变较实质病变更常见。

（3）军团菌病：临床和影像表现与肺炎链球菌肺炎或其他细菌性肺炎相似。前驱症状为头痛、肌痛、乏力和食欲减退。可突发高热(常有相对缓脉)、畏寒，咳嗽、呼吸困难、胸痛。肺外症状突出，如头痛、意识障碍、嗜睡、肌肉痛、关节痛、腹泻、恶心或呕吐。实验室检查血白细胞计数增多而淋巴细胞相对减少，肝肾功能损害，低钠血症和低磷血症等。血清PCT≥0.25 μg/L，尿军团菌抗原阳性。胸部影像学为斑片状渗出影进展到实变影，与一般细菌性肺炎相似，可伴有胸腔积液。

（4）病毒性肺炎：无上述支持细菌性肺炎的临床特点，有相关流行病学史，上呼吸道症状明显；胸部影像学可表现为斑片状密度增高影，密度较淡，双侧多见；血白细胞计数正常或稍升高，血清PCT≤0.1 μg/L。流感暴发期间，流感病毒可成为CAP的主要原因，少数为原发病毒性肺炎，多数为病程后期并发细菌性肺炎。

（5）肺结核：无上述支持细菌性肺炎的临床特点，咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血、午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退和消瘦。胸部影像学病变多在肺尖后段、背段和后基底段，呈多态性阴影。血白细胞正常或轻度升高，ESR增快，血清PCT不高。

本文节选自《发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识》