任苡萱 综述 黄湘华 审校

摘 要 荧光原位杂交检测是一种分子细胞遗传学诊断技术,能够为病理诊断和临床治疗提供更为准确的依据。该技术已广泛运用于多发性骨髓瘤的诊治过程中,但在系统性轻链型(AL型)淀粉样变性中尚未得到广泛应用。本文将对常见细胞遗传异常类型对患者治疗方案选择及生存预后的影响作一综述,以期为AL型淀粉样变性的诊治提供新思路。

关键词 系统性轻链型淀粉样变性 荧光原位杂交 治疗

Fluorescence in situ hybridization in systemic light chain amyloidosis

REN Yixuan, HUANG Xianghua

National Clinical Research Center for Kidney Diseases, Jinling Hospital, Jinling Clinical Medical College,Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210016, China

ABSTRACT Fluorescence in situ hybridization is a molecular cytogenetic diagnostic technique, which can provide a more accurate basis for pathological diagnosis and clinical treatment. This technique has been widely used in the diagnosis and treatment of multiple myeloma but has not been widely used in systemic light chain (AL) amyloidosis. This article will review the effects of common types of cytogenetic abnormalities on the choice of treatment and survival prognosis of patients.

Key words systemic light chain amyloidosis florescence in situ hybridization therapy

荧光原位杂交技术(FISH)是一种使用载体克隆或体外扩增产生的特异性探针,通过荧光染料标记检测细胞中的遗传变化的技术[1],被广泛用于血液肿瘤和实体肿瘤的早期诊断、疾病监测和预后判断等方面。

系统性轻链型(AL型)淀粉样变性是一种由免疫球蛋白轻链片段错误折叠后形成淀粉样蛋白,并沉积在组织器官中,造成组织结构破坏的克隆性浆细胞疾病[2]。淀粉样蛋白的前体主要源于骨髓单克隆浆细胞,常通过免疫组化、免疫荧光对细胞表面或细胞内的抗原进行分析。该类方法操作简便,成本较低,特异性强,但是检测结果误差较大,且无法监测疾病进展和预后[3],因此需要使用更先进的技术进行诊断。相比于其他方法,FISH能够对DNA进行定性定量分析,敏感性较高,可进一步提高细胞遗传学异常的检出率,可为AL型淀粉样变性患者的治疗和预后提供更精确的指导,但是该方法也受制于所选探针类型,无法覆盖所有细胞遗传学异常。本文对目前国内外关于FISH异常结果对AL型淀粉样变性患者治疗方案选择及生存预后的影响进行了系统总结和归纳,为基于FISH结果指导个体化治疗提供依据。

在多发性骨髓瘤(MM)中细胞遗传学特点是进行预后分层最关键的因素,Mayo医学中心根据细胞遗传学将MM患者分为标危、中危及高危三层,并且提出了基于分层的治疗[4],在AL型淀粉样变性中尚未发现类似分层标准。表1总结了AL型淀粉样变性患者的细胞遗传学异常,可发现绝大部分患者存在FISH检测结果异常。

表1 系统性轻链型淀粉样变性患者荧光原位杂交技术检测异常结果发生率的文献比较[n(%)]

t(11;14):t(11;14)(q13;q32)易位;t(4;14):t(4;14)(p16.3;q32)易位;t(14;16):t(14;16)(q32:q23)易位

表2 不同FISH类型对于药物治疗的临床意义

FISH:荧光原位杂交技术;ASCT:自体造血干细胞移植;Dara:达雷妥尤单抗;BCL-2:选择性B细胞淋巴瘤2;OS:总生存期;PFS:无进展生存期;hemEFS:血液学无事件生存期;*与不存在此类异常患者比较

t(11;14) t(11;14)指IgH重排中11号染色体短臂与14号染色体长臂易位,是AL型淀粉样变性患者最常见的细胞遗传学畸变,在FISH异常患者中占40%～60%[1, 5-7],但2项回顾性研究发现我国AL型淀粉样变性患者的t(11;14)发生率较低[8-9],这可能受到了检测环境、探针、流程、人员等因素的影响,且国内大部分检测均由第三方检验,阳性阈值有所不同,因此检测结果会出现偏倚。此外,FISH联合CD138免疫磁浆细胞分选可以丰富浆细胞数量,进一步提高FISH检测的敏感度,从而得到与国际著名的临床中心报道相类似的t(11;14)发生率[10-11]。

超二倍体   Willeme等[12]将MM患者中存在的异常核型定义为超二倍体,该异常在AL型淀粉样变性患者中的发生率为10%～20%[7,13-14],与t(11;14)的发生率存在显著负相关[7,15],同时该定义下的超二倍体与1q21扩增(+1q21)之间也存在一定联系[13,15]。Ozga等[5]扩大了超二倍体的定义,要求超二倍体至少包含5p15/5q33、1q21、11q23这3种三体中的2种,因此在其研究中超二倍体的存在率显著高于其他研究。

13号染色体异常   13号染色体异常包括13号单体和13q缺失(单体13/del13q)[12],其中70%的患者表现为单体,30%的患者表现为13号染色体的部分缺失[7, 13, 16],del13q是FISH异常的AL型淀粉样变性患者中较为常见的缺失,美国Mayo医学中心的一项研究[1]显示95%携带del13q的AL型淀粉样变性患者伴其他类型染色体异常,这一点也在撒琪等[17]的研究中得到了证实。

+1q21 +1q21是由于1号染色体长臂的扩增,而非1号三体的扩增[13],这是MM患者最常见的细胞遗传学异常之一,在AL型淀粉样变性患者中+1q21的发生率为20%～30%[5, 14, 18],但是在国内研究报道中,+1q21的发生率更高[8-9],这可能与种族、样本量和FISH检测方法有关。

高危细胞遗传学异常   在MM中出现t(4;14),t(14;16),del17p其中任意一种异常结果即为高危细胞遗传学异常,而在AL型淀粉样变性患者中上述异常类型较少,存在率为0～5%[7-8, 14, 16],且多与其他异常同时出现[7],因此很少有研究对此类异常结果做出具体分析。

t(11;14)   t(11;14)与患者的预后较差密切关联[5,7,16]。Bryce等[16]研究表明,t(11;14)与心脏受累、骨髓浆细胞比例(BMPC)降低和肌钙蛋白水平升高相关。在肿瘤负荷较低的患者中,t(11;14)是生存的独立危险因素[7],Ozga等[5]通过进一步分层分析发现,仅存在t(11;14)的患者的无进展生存期(PFS)相比于FISH结果正常或其他FISH异常类型的患者更短,验证了t(11;14)对生存的负面预后影响。

超二倍体   Warsame等[7]的研究结果表明,在BMPC>10%的患者中,所有三体的存在都是一个不良预后因素,且三体存在还会使得疾病更容易复发。在Ozga等[5]报道的113例患者中,超二倍体与较短的PFS和总生存期(OS)相关,但短期随访数据表明[19],超二倍体的存在并不影响患者的1年生存结果。总之,超二倍体的存在与预后的相关性仍需进一步证实。

13号染色体异常   在AL型淀粉样变性患者中,del13q与心脏受累之间有着很大的联系[5, 7, 16],由于del13q患者的BMPC较高,更容易在器官中发生淀粉样蛋白沉积,因此del13q阳性患者更易出现心脏受累[5, 16]。Warsame等[7]的研究显示,del13q虽然与高血清游离轻链差值(dFLC), 氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)比例和骨髓浆细胞病有关,但多变量分析表明其与浆细胞负荷无关,心脏受累可能是由于FISH异常的患者存在更严重的浆细胞增殖障碍,从而出现更高比例的骨髓浆细胞和游离轻链。就整体而言,13号染色体异常与预后之间的关系有待进一步的探索。

+1q21   MM患者+1q21通常与不良预后、耐药和疾病进展有关[20]。在AL型淀粉样变性患者中也得到了类似结论,无论是单纯AL型淀粉样变性患者还是合并MM的AL型淀粉样变性患者,+1q21的存在均会带来不良预后[8]。

近年来,AL型淀粉样变性的治疗方案发展迅速,从20世纪90年代,自体造血干细胞移植(ASCT)的应用,到2010年后,以硼替佐米为基础的方案、下一代免疫调节药物(IMiD),抗CD38单克隆抗体及选择性B细胞淋巴瘤2(BCL-2)抑制剂等新型疗法的出现[21],给予了患者更多的生存机会,但是FISH异常仍然会为患者的预后带来负面影响,表 2列出了目前发现的FISH异常类型与患者预后的关系,为AL型淀粉样变性患者的治疗提供新思路。

硼替佐米 硼替佐米方案是AL型淀粉样变性患者最常用的一线治疗方案,但并不适用于存在t(11;14)的患者。在治疗早期,经硼替佐米治疗后的t(11;14)阳性患者的血液学缓解程度更深,到了12月时,t(11;14)阳性组的血液学反应不足开始转为二线治疗,阴性组的血液学缓解程度加深,达到非常好的部分缓解(VGPR)/完全缓解(CR)的比例分别为62%和88%(P=0.04),早期死亡率t(11;14)阳性组与阴性组持平(17% vs 16%,P=0.84)[22],Bochtler等[6]也发现t(11;14)的存在对患者的早期死亡率影响较小(23% vs 18%,P=0.61),因此t(11;14)阳性患者的死亡可能是因为硼替佐米对t(11;14)阳性患者的毒性增加,而不是硼替佐米的治疗无效[23]。去除早期死亡患者后,在接受硼替佐米联合地塞米松(BD)治疗的队列中,t(11;14)阳性患者治疗后VGPR率较差,多变量分析显示,t(11;14)是OS的独立危险因素。在硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松的验证队列中也进一步证实了t(11;14)对OS的负面影响[6]。Muchtar等[1]报道,硼替佐米治疗后,t(11;14)阳性患者相比于t(11;14)阴性患者VGPR率更差,OS更短,但该结论仅适用于年龄<65岁、≤2个器官受累、Mayo2004分期为1～2期的低危患者。Dumas等[24]的研究中也得到了相似的结论,并且还发现了t(11;14)阳性患者最佳血液学缓解率较低,心脏反应也较低,这可能是因为深层次的血液学反应程度与器官反应增加有关。2022年的一项国内研究[25]也发现了经硼替佐米治疗后的t(11;14)阳性患者心脏缓解率较差,其血液学疗效、总体生存率、肝肾缓解率与FISH正常患者并无差异,这可能由于该中心的患者在接受早期治疗后血液学疗效未达VGPR,则会考虑换用二线治疗。因此,合理选择二线方案的时机会给患者带来较好的生存预后。

美法仑 美法仑是一种常用的烷化剂,其治疗方案包括标准剂量美法仑与地塞米松联用(MD)和大剂量美法仑联合ASCT。研究发现[18],在MD治疗3月后,t(11;14)阳性AL型淀粉样变性患者的中位生存时间延长,治疗3/6个周期后,血液学反应达到深度缓解的比例与不含该异常的患者类似。因此,可通过联合美法仑来减少硼替佐米对t(11;14)阳性患者的不利影响。

ASCT ASCT通常是初诊治AL型淀粉样变性患者的首选,既往研究表明,ASCT治疗后患者血液学达到CR的比例高于其他治疗方案[26],在t(11;14)阳性患者中该结论也同样适用,此外ASCT还能够消除t(11;14)阳性患者此前接受硼替佐米或IMiDs产生的负面影响,治疗后其OS与FISH正常患者无显著差异[1]。一项对t(11;14)阳性患者ASCT治疗的回顾性研究也得到了相似结论[27],治疗1年及2年后的随访数据表明t(11;14)阳性患者的PFS优于无t(11;14)患者,且复发率呈下降趋势。在大剂量美法仑联合ASCT治疗下[14],t(11;14)阳性患者的CR率显著提高,并转化为更长的血液学无事件生存期(hemEFS),OS也有了延长趋势。这提示ASCT在改善患者预后方面有更好的作用。

达雷妥尤单抗(Dara) Dara是目前较为常见的一种抗CD38单克隆抗体药物。在一项比较Dara联合地塞米松(DD)与Dara联合硼替佐米和地塞米松(DVD)疗效的研究中发现,DD组中t(11;14)阳性与更好的hemEFS相关,并且有着更好的OS和血液学深度缓解趋势,而在DVD组中,t(11;14)阳性并未对患者的生存期产生影响[28],总体来说,t(11;14)的存在并不影响Dara治疗患者的预后。

BCL-2抑制剂   Venetoclax(ABT-199)是一种口服BCL-2抑制剂。在基于细胞遗传学的AL型淀粉样变性患者靶向治疗的队列中,Premkumar等[29]发现t(11;14)阳性是对Venetoclax治疗反应的良好生物标志物,这一观点也得到了Lebel等[30]的验证,此外还发现浆细胞中t(11;14)的存在可预测机体对Venetoclax的有利反应,t(11;14)阳性比例越高,患者的客观缓解率越高[29, 31],与无异常的患者相比,t(11;14)阳性患者获得VGPR/CR的可能性更高,疾病进展或死亡风险更低[29]。总之, t(11;14)阳性的AL型淀粉样变性患者接受Venetoclax单药或联合治疗后可获得更好的疗效和耐受性,治疗毒性更低。

按治疗类别划分,经硼替佐米和美法仑治疗后的超二倍体阳性患者的OS较差,ASCT或免疫抑制剂治疗后超二倍体阳性患者的OS无显著差异[1]。但是在Bochtler[14]的研究中,经MD治疗后,超二倍体的存在对患者的OS并未造成很大影响,也未显示出对中位hemEFS的影响,因此该结论还需要更多的研究去验证。在Dara的治疗下,DD组中超二倍体的存在与更差的hemEFS、OS和更低的VGPR率相关[28],DVD组中超二倍体对患者的生存并未造成显著影响,综上,由于超二倍体的发生率较低,并未在治疗中发现该异常影响AL型淀粉样变性患者的预后。

在BD治疗下,del13q阳性患者的中位hemEFS与该治疗组整体的中位hemEFS一致,OS与del13q阴性患者无差异[6]。在MD治疗下,del13q的存在对治疗缓解前景没有影响,del13q阳性患者的中位hemEFS和OS与阴性患者类似[14]。目前的研究尚未发现del13q阳性对AL型淀粉样变性患者生存的影响。

+1q21   +1q21阳性患者经BD治疗后,其中位OS与BD治疗组的中位OS一致,中位hemEFS更长(7.5月 vs 4.7月,P=0.75),VGPR率类似(35% vs 32%,P=0.8)[6],因此,硼替佐米的治疗并不会为+1q21阳性患者带来不良影响。在MD治疗中,+1q21的存在是一个独立的危险因素,+1q21阳性患者经治疗后血液学缓解达到VGPR/CR的比率仅为5%,同时此类患者的中位hemEFS和中位OS均显著低于+1q21阴性的患者,在仅存在+1q21而不伴超二倍体的患者中,血液学缓解率、OS和hemEFS更低[18]。然而在接受美法仑+ASCT治疗的AL型淀粉样变性患者中,并未发现+1q21对预后产生的影响,这可能是因为美法仑组的预后是由克隆浆细胞的生物学特性决定,仅在较小程度上由器官受损伤的严重程度决定。

Szalat等[32]研究证明,在Dara单药治疗的患者中,+1q21阳性与死亡风险增加、主要器官恶化独立相关,但是在一项小样本研究[5]中发现+1q21与更好的血液学反应趋势之间也存在关联,5例接受Dara治疗的+1q21患者均获得了血液学缓解,但是由于样本量较少、疗程不同,因此该结论仍需进一步验证。在Dara的联合治疗中,DVD组+1q21阳性也与OS和hemEFS不佳相关,在Dara联合来那度胺和地塞米松治疗中,+1q21阳性会对血液学疗效产生负面影响[33],治疗3月后+1q21阳性患者VGPR率低于+1q21阴性患者(65% vs 87%)。因此,当+1q21阳性患者治疗时,建议使用硼替佐米方案或者在使用大剂量美法仑后进行ASCT,争取获得最佳疗效。

细胞遗传学异常是恶性浆细胞病发生和发展的生物学基础,在AL型淀粉样变性患者中,细胞遗传异常尚未被确定为预后标志物[15],随着更深入的研究,逐步发现了t(11;14)和+1q21对AL型淀粉样变性患者生存预后的负面影响,与此同时,新型治疗方案及药物的涌现,也为患者带来了更多的生存机会,其他新的技术(如全拷贝数阵列分析、多参数流式细胞术等)在临床中的应用也促进了细胞遗传学的研究,更有助于为AL型淀粉样变性患者提供更精准的个体化治疗方案。

来源：肾脏病与透析肾移植杂志订阅号