癌痛作为肿瘤最常见的伴随症状，是抗肿瘤治疗中相当棘手且容易被忽视的一种疾病，癌痛得不到有效控制将加速肿瘤的发展，对癌症患者及其家属是一种巨大折磨。

肿瘤与治疗都会引发癌痛，由于癌痛的早期治疗是以药物为主，大多数患者的止痛治疗效果较好，可获得有效缓解。

然而，对于癌痛患者，接受镇痛治疗时不良反应有时会降低患者的生活质量甚至危及生命，比如阿片类药物经常导致的便秘、恶心、呼吸抑制等。

今天我们就来说一说癌痛治疗的不良反应及其处理。

一、非甾体类抗炎药物

不良反应：

增加消化道出血的可能性，加重消化道溃疡。对于具有消化性溃疡史、酗酒史或者器官功能障碍（如肝功能障碍）的老年患者而言，更加需要注意。

推荐（等级A）

1. 联用米索前列醇或者质子泵抑制剂预防消化性溃疡或者改用选择性COX‑2抑制剂；

2. 有心血管疾病的患者尽量避免和阿司匹林联用。

二、对乙酰氨基酚

不良反应

主要体现在肝功能受损和肾脏损伤两方面。

1. 过量对乙酰氨基酚的使用会造成患者肝功能衰竭，甚至死亡;

2. 肾功能低下的患者则易出现肾绞痛等不良反应。

推荐(等级A)

1. 尽量不要和阿片类药物联合使用。

2. 限制每日对乙酰氨基酚摄入量不超过4 g，长期服用的患者每日摄入量不超过3 g。

三、阿片类药物

不良反应

（一）便秘

便秘是阿片类镇痛药不可耐受的不良反应，一般会在阿片类药物镇痛治疗过程中持续出现。

推荐（等级A）

1. 在阿片类药物使用过程中，联合使用泻药（渗透性泻药或者刺激性泻药）以预防便秘的发生，注意阿片类药物剂量的增加后也要适度增加泻药的剂量。

2. 若患者的便秘情况加重，在排除肠梗阻等其他原因导致的便秘后，根据患者需要滴定泻药,使患者    1~2 d非强迫性排便1次或者联合辅助用药降低阿片类药物剂量。

3. 如果泻药不足以治疗阿片类药物诱导的便秘，可以联合外周作用的阿片受体拮抗剂用药，如甲基纳曲酮等。

（二）恶心、呕吐

大约 40%的患者在使用阿片类药物后可能出现恶心，15%~25% 的患者可能出现呕吐。

推荐（等级A）

1. 在处理阿片类药物引起的持续性恶心时，增加针对不同作用机制的疗法，比如添加 5-HT受体拮抗剂、东莨菪碱等药物来治疗恶心。

2. 肠梗阻患者推荐使用奥氮平。

3. 糖皮质激素与甲氧氯普胺和昂丹司琼联合使用。

（三）呼吸抑制

临床表现为针尖样瞳孔，呼吸次数减少。呼吸次数减少（<10 次/min）或者其他呼吸衰竭的临床症状。

饮酒、镇静剂和阿片类药物的共用，会增加呼吸抑制与死亡风险。

推荐（等级A）

1. 患者整体症状稳定，给予无创呼吸支持，密切监测患者症状。

2. 患者状态不佳，则选用纳洛酮缓解症状。纳洛酮用生理盐水稀释为10%（10 ml药液中纳洛酮含量为1 ml），每30~60 秒给1~2 ml，直到患者症状有所改善。

3. 对于需要接受长期阿片类药物治疗的患者，必要时考虑同时服用纳洛酮以降低风险。

（四）神经毒性

神经毒性（OIN）包括从过度嗜睡（镇静）到幻觉、谵妄、肌阵挛、癫痫发作和痛觉过敏。服用阿片类药物的患者有时会出现认知功能障碍，注意力不集中甚至舞蹈症等症状。

推荐（等级B）

1. 对于产生OIN的患者，推荐更换阿片类药物或者减少剂量。

2. 对于需要医学介入的产生谵妄的患者，考虑利培酮 0.25~0.5 mg，每天 1~2次。对于帕金森患者，考虑使用喹硫平。

3. 根据需要使用氟哌啶醇、奥氮平或利培酮等药物或改用其他阿片类药物。

（五）皮肤瘙痒

 10%~50% 的患者在最初服用阿片类药物后会出现皮肤瘙痒的症状，特别是在神经轴阻滞后，但一般阿片类药物稳定剂量服用 2 周后症状会减退。

推荐（等级A）

1. 如果皮肤瘙痒的症状持续，建议转换阿片类药物。或谨慎滴定混合阿片激动剂‑拮抗剂（如纳布啡）或类阿片受体拮抗剂（如纳洛酮)。

2. 对于鞘内麻醉患者引起的皮肤瘙痒可以尝试使用昂丹司琼治疗。

（六）痛觉过敏

长期阿片类药物治疗的剂量增加可能会引起阿片类药物引起的痛觉过敏，导致疼痛感加重而不是缓解疼痛。

推荐（等级B）

1. 联合辅助药物或者神经阻滞技术来减少阿片类药物的用量。

2. 联合棕榈酰乙醇酰胺（PEA）和阿片类药物，制订个体化方案。

（七）免疫抑制

长期接受阿片类药物镇痛治疗的患者免疫系统常被抑制，进而耗竭外周内源性阿片样物质介导的镇痛作用，减弱阿片类药物的镇痛功能。

阿片类药物可以通过Toll样受体直接作用于免疫细胞，或者通过 HPA 轴间接发挥作用，可以诱导肿瘤微环境中免疫浸润的减少，降低 NK 细胞的细胞毒性等。

推荐（等级C）

1. 选择神经阻滞技术等非阿片类依赖的治疗方案。

2. 结合各种阿片类药物特性，选择对免疫系统抑制不强的阿片类药物，如丁丙诺非、芬太尼贴皮剂等。

（八）内分泌紊乱

阿片类药物主要通过 HPA 轴对内分泌系统造成影响，其中，性腺功能减退是目前公认的不良反应之一，同时阿片类药物的使用可能造成高催乳素血症，造成骨代谢的紊乱。

推荐（等级A）

如果患者出现了肾上腺皮质功能减退和性腺功能减退，推荐停止或减少阿片类药物剂量和采取适当的激素治疗。

（九）药物成瘾

对于患者来说，药物依赖容易造成戒断症状，也容易造成药物滥用甚至中毒出现阿片类药物过量三联征。

推荐(等级A）

1. 对阿片类药物按照法规进行严格管控，定期给药，对患者的药物相关行为的分层与评估、定期随访、关注患者的异常药物行为。

2. 在药物剂量减少时出现戒断症状，给予纳洛酮解救。