病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 51

入院时间： 2019-02-28

入院天数： 16

主诉：

夜间阵发性呼吸困难1周

现病史：

患者近一周出现夜间间断胸闷，憋气，不能平卧休息，需坐位，平躺约5分钟后既出现胸闷症状，需坐起后可缓解，吸氧后可缓解，无胸痛于入院前1天于北京市中西医结合行心脏彩超，以冠心病，不稳定性心绞痛 糖尿病 入院

既往史：

糖尿病史 20余年，肾功能吧全10余年，高血压病史10余年，高血脂病史10余年，高尿酸血症病史多年，

入院检查

体格检查：

体温36.2℃，脉搏：104次/分，血压：124/92mmHg,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心率104次/分，律齐各瓣膜听诊区未闻及杂音，右下肢轻度凹陷性水肿

心电图：

 窦性心律，心率 108次/分

超声心动图：

左心增大

左室整体功能重度减低

三尖瓣重度反流

下腔静脉增宽

肺动脉压中度升高

生物标志物：

1056 pg/ml

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： II

入院诊断

入院诊断：

冠心病

2型糖尿病

肾功能不全

高血压病3级

高血脂症

高尿酸血症

贫血

住院治疗

手术治疗方案：

冠状造影提示前降支次全闭塞并重度钙化，右冠开口狭窄85%。分别于右冠植入3.0x20mm支架1枚、前降支植入3.0x21mm和2.5x15mm支架2枚。TIMI血流3级，并行血管内超声检查，提示支架贴壁良好。

药物治疗方案：

住院第1天

注射用复合辅酶（100u） 200u 续静滴 日两次

注射用磷酸肌酸娜1g 续静滴

多糖铁复合物胶囊 150mg 口服 日一次

叶酸片 5mg 口服 日三次

甲钴胺片 500ug 口服 日三次

普瑞巴林胶囊 75mg 口服 日两次

地奥司明片 0.9g 口服 日两次

住院第2天

替格瑞洛片90mg 口服 日两次

酒石酸唑吡坦片5mg 口服日一次晚

注射用复合辅酶（100u） 200u 续静滴 日一次

注射用磷酸肌酸娜1g 续静滴

多糖铁复合物胶囊 150mg 口服 日一次

叶酸片 5mg 口服 日三次

甲钴胺片 500ug 口服 日三次

普瑞巴林胶囊 75mg 口服 日两次

地奥司明片 0.9g 口服 日两次

住院第3天

替格瑞洛片90mg 口服 日两次

酒石酸唑吡坦片5mg 口服日一次晚

注射用复合辅酶（100u） 200u 续静滴 日一次

注射用磷酸肌酸娜1g 续静滴

多糖铁复合物胶囊 150mg 口服 日一次

叶酸片 5mg 口服 日三次

甲钴胺片 500ug 口服 日三次

普瑞巴林胶囊 75mg 口服 日两次

地奥司明片 0.9g 口服 日两次

盐酸坦索罗辛缓释胶囊 0.2mg 口服 日一次晚

非那雄安片 5mg 口服 日一次晚

住院第4天

替格瑞洛片90mg 口服 日两次

酒石酸唑吡坦片5mg 口服日一次晚

注射用复合辅酶（100u） 200u 续静滴 日一次

注射用磷酸肌酸娜1g 续静滴

多糖铁复合物胶囊 150mg 口服 日一次

叶酸片 5mg 口服 日三次

甲钴胺片 500ug 口服 日三次

普瑞巴林胶囊 75mg 口服 日两次

地奥司明片 0.9g 口服 日两次

盐酸坦索罗辛缓释胶囊 0.2mg 口服 日一次晚

非那雄安片 5mg 口服 日一次晚

注射用尼可地尔 36mg 静滴 日一次

住院第5天

替格瑞洛片90mg 口服 日两次

酒石酸唑吡坦片5mg 口服日一次晚

注射用复合辅酶（100u） 200u 续静滴 日一次

注射用磷酸肌酸娜1g 续静滴

多糖铁复合物胶囊 150mg 口服 日一次

叶酸片 5mg 口服 日三次

甲钴胺片 500ug 口服 日三次

普瑞巴林胶囊 75mg 口服 日两次

地奥司明片 0.9g 口服 日两次

盐酸坦索罗辛缓释胶囊 0.2mg 口服 日一次晚

非那雄安片 5mg 口服 日一次晚

氯化铵甘草口服溶液 10ml 口服 日三次

住院第6天

替格瑞洛片90mg 口服 日两次

酒石酸唑吡坦片5mg 口服日一次晚

注射用复合辅酶（100u） 200u 续静滴 日一次

注射用磷酸肌酸娜1g 续静滴

多糖铁复合物胶囊 150mg 口服 日一次

叶酸片 5mg 口服 日三次

甲钴胺片 500ug 口服 日三次

普瑞巴林胶囊 75mg 口服 日两次

地奥司明片 0.9g 口服 日两次

盐酸坦索罗辛缓释胶囊 0.2mg 口服 日一次晚

非那雄安片 5mg 口服 日一次晚

氯化铵甘草口服溶液 10ml 口服 日三次

氯化钾缓释片 1g 口服 日两次

住院第7天

替格瑞洛片90mg 口服 日两次

酒石酸唑吡坦片5mg 口服日一次晚

注射用复合辅酶（100u） 200u 续静滴 日一次

注射用磷酸肌酸娜1g 续静滴

多糖铁复合物胶囊 150mg 口服 日一次

叶酸片 5mg 口服 日三次

甲钴胺片 500ug 口服 日三次

普瑞巴林胶囊 75mg 口服 日两次

地奥司明片 0.9g 口服 日两次

盐酸坦索罗辛缓释胶囊 0.2mg 口服 日一次晚

非那雄安片 5mg 口服 日一次晚

氯化铵甘草口服溶液 10ml 口服 日三次

雷贝拉唑肠溶片 10mg 口服日一次

托拉塞米片 20mg 口服 日一次

住院第8天

替格瑞洛片90mg 口服 日两次

酒石酸唑吡坦片5mg 口服日一次晚

注射用复合辅酶（100u） 200u 续静滴 日一次

注射用磷酸肌酸娜1g 续静滴

多糖铁复合物胶囊 150mg 口服 日一次

叶酸片 5mg 口服 日三次

甲钴胺分散片 0.5mg 口服 日三次

普瑞巴林胶囊 75mg 口服 日两次

地奥司明片 0.9g 口服 日两次

盐酸坦索罗辛缓释胶囊 0.2mg 口服 日一次晚

非那雄安片 5mg 口服 日一次晚

氯化铵甘草口服溶液 10ml 口服 日三次

雷贝拉唑肠溶片 10mg 口服日一次

托拉塞米片 20mg 口服 日一次

头孢地尼胶囊 0.1g 日三次

重组人促红素注射液 1wu 皮下注射

住院第9天

替格瑞洛片90mg 口服 日两次

酒石酸唑吡坦片5mg 口服日一次晚

注射用复合辅酶（100u） 200u 续静滴 日一次

注射用磷酸肌酸娜1g 续静滴

甲钴胺分散片 0.5mg 口服 日三次

普瑞巴林胶囊 75mg 口服 日两次

地奥司明片 0.9g 口服 日两次

盐酸坦索罗辛缓释胶囊 0.2mg 口服 日一次晚

非那雄安片 5mg 口服 日一次晚

氯化铵甘草口服溶液 10ml 口服 日三次

雷贝拉唑肠溶片 10mg 口服日一次

托拉塞米片 20mg 口服 日一次

头孢地尼胶囊 0.1g 日三次

重组人促红素注射液 1wu 皮下注射

住院第10天

替格瑞洛片90mg 口服 日两次

酒石酸唑吡坦片5mg 口服日一次晚

注射用复合辅酶（100u） 200u 续静滴 日一次

注射用磷酸肌酸娜1g 续静滴

甲钴胺分散片 0.5mg 口服 日三次

普瑞巴林胶囊 75mg 口服 日两次

地奥司明片 0.9g 口服 日两次

盐酸坦索罗辛缓释胶囊 0.2mg 口服 日一次晚

非那雄安片 5mg 口服 日一次晚

氯化铵甘草口服溶液 10ml 口服 日三次

雷贝拉唑肠溶片 10mg 口服日一次

托拉塞米片 20mg 口服 日一次

头孢地尼胶囊 0.1g 日三次

重组人促红素注射液 1wu 皮下注射

住院第11天

替格瑞洛片90mg 口服 日两次

注射用复合辅酶（100u） 200u 续静滴 日一次

注射用磷酸肌酸娜1g 续静滴

甲钴胺分散片 0.5mg 口服 日三次

普瑞巴林胶囊 75mg 口服 日两次

地奥司明片 0.9g 口服 日两次

盐酸坦索罗辛缓释胶囊 0.2mg 口服 日一次晚

非那雄安片 5mg 口服 日一次晚

雷贝拉唑肠溶片 10mg 口服日一次

托拉塞米片 20mg 口服 日一次

头孢地尼胶囊 0.1g 日三次

酒石酸美托洛尔缓释片 47.5mg 口服 日一次

盐酸伊伐布雷定5mg  口服 日两次

重组人促红素注射液 1wu 皮下注射

住院第12天

替格瑞洛片90mg 口服 日两次

注射用复合辅酶（100u） 200u 续静滴 日一次

注射用磷酸肌酸娜1g 续静滴

甲钴胺分散片 0.5mg 口服 日三次

普瑞巴林胶囊 75mg 口服 日两次

地奥司明片 0.9g 口服 日两次

盐酸坦索罗辛缓释胶囊 0.2mg 口服 日一次晚

非那雄安片 5mg 口服 日一次晚

雷贝拉唑肠溶片 10mg 口服日一次

托拉塞米片 20mg 口服 日一次

头孢地尼胶囊 0.1g 日三次

盐酸伊伐布雷定5mg  口服 日两次

住院第13天

替格瑞洛片90mg 口服 日两次

注射用复合辅酶（100u） 200u 续静滴 日一次

注射用磷酸肌酸娜1g 续静滴

甲钴胺分散片 0.5mg 口服 日三次

普瑞巴林胶囊 75mg 口服 日两次

地奥司明片 0.9g 口服 日两次

盐酸坦索罗辛缓释胶囊 0.2mg 口服 日一次晚

非那雄安片 5mg 口服 日一次晚

雷贝拉唑肠溶片 10mg 口服日一次

托拉塞米片 20mg 口服 日一次

头孢地尼胶囊 0.1g 日三次

盐酸伊伐布雷定5mg  口服 日两次

住院第14天

替格瑞洛片90mg 口服 日两次

注射用复合辅酶（100u） 200u 续静滴 日一次

注射用磷酸肌酸娜1g 续静滴

甲钴胺分散片 0.5mg 口服 日三次

普瑞巴林胶囊 75mg 口服 日两次

地奥司明片 0.9g 口服 日两次

盐酸坦索罗辛缓释胶囊 0.2mg 口服 日一次晚

非那雄安片 5mg 口服 日一次晚

雷贝拉唑肠溶片 10mg 口服日一次

托拉塞米片 20mg 口服 日一次

头孢地尼胶囊 0.1g 日三次

盐酸伊伐布雷定5mg  口服 日两次

氯化铵甘草口服液 10ml 口服 日三次

阿司匹林肠溶片100mg 口服 日一次

住院第15天

替格瑞洛片90mg 口服 日两次

注射用复合辅酶（100u） 200u 续静滴 日一次

注射用磷酸肌酸娜1g 续静滴

甲钴胺分散片 0.5mg 口服 日三次

普瑞巴林胶囊 75mg 口服 日两次

地奥司明片 0.9g 口服 日两次

盐酸坦索罗辛缓释胶囊 0.2mg 口服 日一次晚

非那雄安片 5mg 口服 日一次晚

雷贝拉唑肠溶片 10mg 口服日一次

托拉塞米片 20mg 口服 日一次

头孢地尼胶囊 0.1g 日三次

盐酸伊伐布雷定5mg  口服 日两次

氯化铵甘草口服液 10ml 口服 日三次

阿司匹林肠溶片100mg 口服 日一次

住院第16天

替格瑞洛片90mg 口服 日两次

注射用复合辅酶（100u） 200u 续静滴 日一次

注射用磷酸肌酸娜1g 续静滴

甲钴胺分散片 0.5mg 口服 日三次

普瑞巴林胶囊 75mg 口服 日两次

地奥司明片 0.9g 口服 日两次

盐酸坦索罗辛缓释胶囊 0.2mg 口服 日一次晚

非那雄安片 5mg 口服 日一次晚

雷贝拉唑肠溶片 10mg 口服日一次

托拉塞米片 20mg 口服 日一次

头孢地尼胶囊 0.1g 日三次

盐酸伊伐布雷定5mg  口服 日两次

氯化铵甘草口服液 10ml 口服 日三次

阿司匹林肠溶片100mg 口服 日一次

氯沙坦钾片 50mg 口服 日一次

治疗方案说明：

根据患者病情，首先强化利尿，控制血压、心率，纠正肾性贫血，缓解心绞痛和心衰症状。给与再血管化治疗后，患者心绞痛症状消失，但心室率控制不佳，心衰症状未完全缓解。加用伊伐布雷定后，心室率控制良好，心衰症状显著改善。

患者术后恢复好，未诉不适，体温36.2摄氏度，脉搏104次/分，血压124/92mmHg,双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹膨隆，无压痛，左小腿绷带包扎好，无渗血，右下肢轻度凹陷性水肿。

出院医嘱

出院带药：

替格瑞洛片90mg 口服 日两次

辅酶Q10 10mg 口服 日三次

盐酸曲美他嗪片 20mg 口服 日三次

盐酸伊伐布雷定5mg  口服 日两次

阿司匹林肠溶片100mg 口服 日一次

缬沙坦氨氯地平片 85mg 口服 日一次

富马酸比索洛尔片 2.5mg 口服 日一次

螺内酯片 20mg 口服 日一次

托拉塞米片 10mg 口服 每日中午

地高辛片 0.125mg 口服 日一次

盐酸二甲双胍片 500mg 口服 日三次

雷贝拉唑钠肠溶片 10mg 口服 日一次

多糖铁复合物胶囊 300mg 口服 日一次

叶酸片 5mg 口服 日三次

甲钴胺片500ug 口服 日三次

其他医嘱：

用药过程中注意观察药物反应，并根据病情复查相关检查，门诊或住院调整治疗方案，如有不适或异常及时就诊。

随访结果

随访情况： 出院后12周

左心稍大 室间隔增厚 左室整体收缩功能正常低限

支持证据：

 病例总结

中年男性，因左心衰住院治疗，既往高血压、糖尿病、慢性肾功能不全、肾性贫血、糖尿病周围血管疾病合并皮肤溃疡，一般状况非常差。入院后给与积极利尿、扩冠、控制血压、纠正贫血等治疗，胸闷、气促症状不能完全缓解。行冠脉造影证实三支病变，前降支、右冠再血管化治疗后，胸闷症状缓解。但患者活动后气促等心衰症状仍持续，心室率控制不佳，β阻滞剂不能耐受，遂加用伊伐布雷定5mg 2/日控制心室率，心衰症状显著改善。

缺血性心脏病、心力衰竭的患者，积极控制心室率，对缓解症状、改善预后意义重大。