查看更多
密码过期或已经不安全,请修改密码
修改密码壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
术者:印美(宁海第一医院)、李双(上海十院)、赵冬冬(上海十院)
指导:徐亚伟(上海十院)
作者:印美,女,海宁第一医院心内科主治医师。2009年吉林大学白求恩医学院临床医学本科毕业,目前浙江大学在职研究生在读,从事心内科专科及病房工作,目前在上海十院房颤中心进修电生理及起搏技术。
病史特点
患者,67岁,男性,3年前确诊“阵发房颤”,平素华法林抗凝治疗,INR多次>3.0病史,否认明显出血史、脑梗史,常有头晕史。既往有高血压、2型糖尿病病史。本次入院为“再次房颤发作”。
入院后完善血检查,未见明显异常指标。入院后予药物转复窦律。
入院后查心超提示:左房内径50mm,少量心包积液(<4mm)。
经食道心超(TEE)提示:左房后前径50mm, 多角度测量0/45/90/135°提示左心耳开口 19/19/18/21mm, 深度分别为19/22/21/20mm。
完善头颅CT检查提示:左侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。
遂诊断为:
1、阵发房颤,腔梗后;
2、高血压病、2型糖尿病
患者反复阵发性房颤发作,多发腔梗后,高血压病、糖尿病病史,CHA2DS2-VASC评分至少5分,HAS-BLED评分5分。目前患者左房内径显著增大,病程较长(至少10年),提示心房重构明显。
徐亚伟教授点评
拟行冷冻消融+Watchman的左心耳封堵术式,我们将之称为“黄金搭档”。
1、该患者左房偏大,但仍为阵发性房颤,目前主张行环肺静脉电隔离(PVI)为主。
2、患者左房内径显著增大,病程较长(至少10年),提示心房重构明显,增加房颤复发,建议同时行左心耳封堵。
3、患者拟行联合手术,先行消融后行左心耳封堵。消融术后肺静脉(指左上肺静脉)脊部和前庭会有不同程度水肿,此时选择Watchman封堵器堵在左心耳开口以内,是最佳方式。
冷冻消融手术过程回顾
1、选择双侧股静脉径路
2、置入冠状窦(CS)电极导管、右心室四级电极导管
①右室心尖电极起搏备用,以防术中出现迷走神经反射;
②因消融右肺静脉时可能引起膈神经损失,故在消融右肺静脉前把四极导管起搏膈神经,起搏膈神经,若术中出现膈肌运动减弱或消失,则应立即停止冷冻。
3、常规完成穿刺房间隔,行左心房造影,显示左房及肺静脉走形及对肺静脉形态评估,评价四条肺静脉解剖,评估左心耳大致解剖。
目前冷冻球囊为二代球囊,常规28mm球囊;
十院在2016年9月前有做过一代冷冻球囊,该球囊有23和28mm两种规格,故术前最好行肺静脉CTA检查,辅助选择球囊型号。
4、常规应用加硬导丝辅助,置换15F冷冻球囊鞘管(FlexCath)、二代球囊(Arctic Front Advance)及标测电极(Achieve)。 Achieve标测电极先送至肺静脉开口记录肺静脉电位。再送至远端做支撑,将冷冻球囊推送至肺静脉前庭,注射造影剂判断封堵情况,则适当回撤Achieve电极至肺静脉口同步记录PVP,即可开始冷冻。
5、单次肺静脉冷冻180s为主。
若出现温度极速下降至<55-60℃或膈神经麻痹等情况,需停止继续冷冻。
若术中结合电位掉落时间(Time-To-Isolation, TTI)较晚,建议酌情补冻肺静脉一次。
图一:肺静脉球囊封堵完全影像
图二:本例患者双侧肺静脉电隔离心腔内电图
箭头所指为肺静脉电位延迟、消失过程。
本例患者左上肺静脉、左下肺静脉、右上肺静脉、右下肺静脉电隔离时间分别为80秒、20秒、50秒、50秒。
继续行左心耳封堵手术过程回顾
1、保留冷冻鞘管,加硬导丝置于左上肺静脉,撤出冷冻鞘管,置入Watchman封堵器鞘管(14F)。
2、5F猪尾巴导管(弯头)进入左心耳,继续行左心耳造影,评估鞘管同轴性,左心耳形态、开口、锚定区及深度。
RAO 20-40°+CAU20 °(右足位),能较充分暴露左心耳开口;
CAU20°(正足位),Watchman封堵器释放后的“切线”位置。
3、选择Watchman封堵器型号,目前为21、24、27、30、33mm五种,一般为锚定区直径+3-6mm;严格完成Watchman封堵器预装鞘管排水。
4、在影像(食道心超可选)辅助下,完成封堵器展开。
5、释放封堵器前,必须符合PASS原则:
P →Position封堵器位置合适;
A →Anchor封堵器固定牢靠;
S →Size封堵器置入后压缩至少8%-20%;
S →Seal封堵器封盖左心耳口部。
6、释放封堵器,再次评估封堵、压缩比等。
图三:Watchman左心耳封堵示意图
图四:术前TEE评估左心耳形态,测定开口、深度,以45°及90°为例
图五:左心耳造影,右足位
左心耳呈近似“仙人掌型”,开口约18-19mm左右,锚定区约为23mm,可用深度约为30mm。本例选择27mmWatchman封堵器。
图六:完成冷冻消融后,置入TEE探头,探及左上肺静脉脊(消融部位)明显水肿
图七:植入左心耳后X线影像,提示封堵达到预期
WATCHMAN 封堵器展开后形态似“草莓”,完全封堵左心耳,不留残腔,没有明显残余漏,压缩比合适。
图八:植入左心耳后TEE影像
WATCHMAN 封堵器展开,完全封堵左心耳,未见明显残腔,没有明显残余漏,压缩比合适。
上海十院房颤中心简介
上海市第十人民医院房颤中心在建立房颤规范的筛选和诊断流程、规范房颤治疗方案、规范房颤导管消融术式、规范房颤抗凝或左心耳封堵术预防栓塞事件、全程规范化监测与随访、以及房颤患者的健康教育等方面积累了丰富经验。关键治疗技术包括:房颤冷冻消融、高密度标测指导下的房颤射频消融、左心耳封堵术、消融加左心耳封堵一站式手术、房颤希氏束起搏术、食道超声检查术及远程心电实时监测预警随访平台等,我中心有2位全球冷冻消融带教专家,2位全球左心耳封堵带教专家,是国家第一批“中国房颤中心建设单位”,第一批“心房颤动介入诊疗技术培训示范基地”,国家卫计委“心源性卒中防治基地”。
查看更多