作者  北京大学肿瘤医院  包全

研究回顾了2000年1月-2017年12月livermetsurvey数据库所有同时性结直肠癌肝转移手术病例。

根据切除策略不同分为三组：

第一组，原发灶先切除；

第二组，肝转移灶先切除；

第三组，原发灶和肝转移同时切除。

排除标准：存在未能切除病灶；原发灶和转移灶切除间隔超过1年；数据不完整；两步法肝切除。

总共7360例患者纳入研究，其中4415例原发灶切除组，552例肝转移灶切除组，2393例原发灶和肝转移灶同时切除组。患者一般资料见下表。肝转移灶先切除组直肠癌比例高（58% 对 31.8%），肝转移负荷更重（>3个病灶 34.8% 对 26.9%；>5cm 35.6% 对 22.8%, p<0.001）。

在单发和单叶多发分布的肝转移患者中，三组的术后远期生存无显著差异。经倾向性评分匹配，上述结果一致。

在双叶分布的多发肝转移患者，肝转移先切除组3年生存率显著优于其余两组（65.9% 对  原发灶组60.4%,p=0.031; 65.9% 对 同期组54.4%，p<0.001）。经倾向性评分匹配，肝转移先切除组3年生存率优于其余两组（67.1% 对  原发灶组59.6%,p=0.064; 68.5%对同期组50.3%, p=0.017）。

多因素分析显示肝转移先切除是独立的预后（OS）影响因素。

本研究认为，同时性结直肠肝转移患者手术切除的策略应基于肝转移灶的负荷，双叶分布的多发性肝转移行肝转移优先切除比传统手术顺序生存显著延长。

肝转移灶先切除的观点自从2006年首次提出后，逐渐被国内外的学者所接受。在同时性结直肠癌肝转移的切除比例中，由2007年前的3%提高到了近些年的13%。但是，先切除肝脏的手术策略是否更具有生存的优势目前还不明确。

关于同时性结直肠癌肝转移的三种手术方式的短期预后，虽然有很多研究得出不一致的结果，但总体上，如果同期切除为相对不复杂的手术，三者之间的手术并发症并无差异。但是如果肝转移灶为复杂手术，同期切除的术后并发症会明显增加。

2012年以后陆续有研究探讨了同时性肝转移切除顺序同预后的关系，多数结论表示肝转移先切除并不优于传统的原发灶切除模式，但是这些研究的病例数较少，病例的选择不一致，所得出的结论缺乏说服力。

本研究为多中心且病例数较多，并根据肝转移的负荷分成了单发、单叶多发和双叶多发，采取了倾向性评分匹配方法消除病例临床资料偏差的问题，最终结论认为同时性结直肠癌肝转移的治疗决策应基于转移灶的负荷和分布。肝转移单叶多发或单发的患者，如果肝转移不是复杂手术时，可以考虑同期切除；而对于肝转移双叶多发的患者，肝转移先切除有一定的生存优势，建议肝切除优先然后切除原发灶。

文章分析有以下几个可能的原因：一是肝转移病灶是影响预后的主要因素，应优先考虑肝转移的局部治疗；二是肝转移切除患者可能需要更专业的多学科设计，而有研究提示这种方式治疗的患者会有一定的生存获益；三是肝转移优先切除一般是在化疗后的最佳时间完成，化疗后肝切除手术耽误会影响预后。四是原发灶先切除后引起免疫学改变刺激肝转移灶过度增值。最后，与同期切除比较，肝转移先切除手术并发症较少，对后续治疗和预后的负面影响较小。

笔者认为，尽管研究结果如此，同时性肝转移的治疗还是综合多方因素考量，包括原发灶部位、分期、症状、肝转移数目及位置等外科因素。一般来说，右半结肠同时性肝转移因手术区域在同一位置，可考虑同期切除的方式。但是对于左半结肠或直肠癌，同期切除要考虑肝转移灶的负荷和原发灶的分期等，慎重选择同期切除，如果是双叶多发等肝转移负荷较重的患者，可以优先考虑肝转移先切除的方式。

北京大学肿瘤医院肝胆外一   平台发布