腹膜透析（PD）目前仍然是治疗终末期肾病的主要疗法之一[1-2]，PD技术是否能够成功应用，PD管路的通畅性是关键的因素之一[3]，PD导管移位的发生与手术方式[4]、置管技术、患者肠道功能、腹腔粘连等因素有关，是导致PD技术失败的最常见原因[5]。对于PD导管移位，传统的处理方法包括非手术复位法及手术复位法，常规非手术方法复位成功率低。手术复位法需要二次手术，对患者的损伤较大。相较于常规非手术复位法，数字减影血管造影（DSA）下复位导管具有实时可视化的优点，苏州大学附属第二医院肾内科PD中心从2021年1月开始，在DSA实时引导下使用0.035英寸超滑加硬导丝对PD导管移位进行复位，取得良好效果。

研究对象　回顾性分析2021年1月至2022年7月在苏州大学附属第二医院经泌尿系统平片（KUB）摄影明确证实为PD导管移位且经传统非手术复位法未成功的36例PD患者。纳入标准：经KUB证实的PD导管移位且非手术复位法失败（非手术复位均为手法复位，手法复位两次及以上未成功定为复位失败）。排除标准见图1。最终纳入32例，排除4例，其中2例要求腹腔镜手术复位，1例有碘造影剂过敏史，1例拒绝参与此研究。所有患者PD置管方式均为开放手术，PD导管为百特中国投资有限公司Tenckhoff直管。所有患者均自愿签署知情同意书并经苏州大学附属第二医院伦理委员会批准（伦理批号：JD-HG-2022-63）。

图1　纳入患者流程图

研究方法　

PD导管移位临床表现及诊断　透析液进入腹腔无障碍，但引流出腹腔不畅，引流时间较慢，超过20 min，或者突然出现透析液无法引出腹腔，无明显原因PD超滤较前明显减少，经KUB证实PD导管末端移位至真骨盆之外，则定义为导管移位。

复位成功标准　PD导管末端重新进入盆腔内，透析液呈线样流出，1个月内不再发生PD导管移位视为短期复位成功，12个月内不再发生移位视为长期复位成功。

术前准备　所有患者术前30 min予头孢唑林1.0 g静脉滴注预防感染，头孢过敏者予依替米星100 mg静脉滴注预防感染[6]，对于无残余肾功能的患者不使用依替米星，术前视情况向腹腔内注入1.5%PD液1 000～2 000 ml。

辐射防护　术中术者均穿铅衣，按照DSA检查室要求进行辐射防护；患者按相关要求进行辐射保护。

DSA下使用导丝复位方法及步骤　①为避免术者操作技术差异影响复位的成功率，所有手术均由固定医生完成。患者取平卧位，腹部以PD导管出口处为中心的15 cm范围皮肤进行消毒。PD导管体外部分消毒后，钛接头处使用碘伏浸泡，铺无菌洞巾。戴无菌手套使用碘伏纱布卸下PD外短管。为防止术中污染，助手再次铺无菌巾单置于洞巾上，PD导管钛接头处更换新碘伏纱布包裹置于无菌巾单上。②先在DSA透视下查看PD导管位置。经PD导管钛接头处使用20 ml针筒注入造影剂10 ml（碘海醇注射液，商品名：欧苏，厂家：扬子江药业集团有限公司），若造影剂快速向四周弥散则提示导管通畅，若造影剂局限于导管局部，需要考虑PD导管被网膜包裹可能。③经PD导管钛接头处直接进入泰尔茂（日本泰尔茂株式会社）0.035英寸（直径0.89 mm）超滑加硬泥鳅导丝，导丝头端为J形，较柔软，长度260 cm，导丝头端通过PD导管腹内段进入腹腔，为避免肠道损伤，基于本中心经验，术中操作导丝头端超出导管末端的长度控制在10～20 cm，推送力度尽量保持轻柔，避免暴力推送。反复推送导丝，利用导丝的硬度及反向应力作用使PD导管向移位反方向运动，直至PD导管回到盆腔内，此时迅速撤出导丝，重新注入10 ml造影剂查看PD导管通畅性，重新消毒PD导管钛接头，连接新的PD外短管。部分患者PD导管在导丝回撤过程中出现再次移位，此时需反复尝试，并配合腹部手法按压，过程中患者若有腹痛等不适则应停止操作。

术后评估及随访　术后回病房即刻引流出腹腔内透析液，留取透析液常规及透析液培养，术后连续3 d留取透析液常规，术后第2天规律PD。术后观察患者胃肠道反应，腹痛，发热，透析液引流通畅性，术后随访12个月，观察PD导管有无移位，若再次出现透析液引流不畅，嘱患者立即来院就诊。

统计学方法　采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布采用均数±标准差表示，计数资料用率（%）表示。

一般情况　纳入的32例患者中男性20例、女性12例，年龄45～82岁，平均年龄61.34±8.64岁，PD置管后发生移位时间：术后1个月内18例、术后3个月内12例、术后6个月和12个月内各1例。原发病：慢性肾炎综合征14例、糖尿病肾病7例、高血压肾损害6例、痛风性肾病1例、狼疮肾炎1例、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关血管炎肾损害1例、不明原因2例，其中本院置管手术患者11例（表1）。同期手术置管总例数116例，导管移位发生率为9.5%。手术平均时间26.3±7.4 min，X线透视时间11.5±2.2 min。

表1　32例PD患者基础资料［n(%)］

PD：腹膜透析；ANCA：抗中性粒细胞胞质抗体

复位成功率　32例患者在DSA透视下均见PD导管末端漂离真骨盆，其中11例至右上腹，13例至左上腹，8例至中上腹。经钛接头注入造影剂未见明显腹腔粘连，30例成功复位，复位成功率93.75%。2例复位失败：1例结合腹部CT结果考虑PD导管在肠管之间，末端位于后腹膜，PD导管无法靠导丝的应力移动，术中使用双导丝反复尝试均未能成功复位；另一例PD导管末端进入真骨盆后注射造影剂提示造影剂局限于PD导管局部，透析液引流缓慢，考虑网膜包裹，后行腹腔镜手术证实为大网膜包裹（图2）。

图2　患者术中影像情况

DSA：数字减影血管造影；KUB：泌尿系统平片；A：术前KUB示腹膜透析导管移位右上腹（↑）；B：DSA造影确认导管未被大网膜包裹（↑）；C：通过钛接头进入0.035英寸导丝（↑）；D：通过导丝操作使PD导管复位（↑）；E：复位成功（↑），导丝撤出；F：复位失败病例，大网膜包裹（↑），后行腹腔镜证实

术中及术后并发症　术中3例患者出现一过性轻度腹痛，均在操作时发生，导丝退出后未予处理即自行缓解；所有患者均未发生肠穿孔，肠梗阻，PD相关性腹膜炎等并发症。4例患者术后有恶心不适，持续时间均未超过30 min，经对症治疗后缓解，未见其他并发症。

术后随访　术后所有患者即刻及连续3 d查透析液常规均无腹膜炎表现，术后即刻透析液培养结果均为阴性。30例复位成功者12个月内随访有1例患者在术后第2个月再次发生PD导管移位。该患者原发病为糖尿病肾病，长期存在便秘，可能是导致再次移位的原因，重新行DSA下导丝复位成功。其余29例PD导管引流均通畅，未再移位，亦未发生PD相关腹膜炎。

导管是PD患者的关键通路。选择合适的置管位置，采用正确的置管方式，是保证患者长期顺利PD治疗的关键[7-8]。

移位是PD最常见的并发症及失败的主要原因之一。有文献报道移位发生率高达62.4%[9]，本中心同期移位发生率为9.5%，相对较低。PD导管移位的原因较多，可能与导管类型[10]、手术方式[11-12]、手术切口位置、术者经验、荷包及前鞘缝合、患者自身因素如腹腔粘连、便秘、肠道蠕动增强、长期卧床等有关[13]。卷曲管可减少腹腔大网膜包裹、移位的风险，但亦有研究提示卷曲管的移位率高于直管。Al-Hwiesh等[14]采用三Cuff导管联合低位切口显著减少了移位发生率。

PD导管移位的处理有非手术复位和手术复位两种方法。非手术复位方法主要包括手法复位、坐位脉冲式腹腔灌注、注射器快速推注、增加患者活动量，如爬楼梯、灌肠增加肠道蠕动等，此法成功率低。手术复位主要包括二次开放手术及腹腔镜复位术，二次开放手术的创伤相对较大，感染风险也相应增加；腹腔镜下手术复位时间较短，手术创伤较小，复位成功率高，但国内尚未常规开展[15]。

移位后导管复位技术，腹腔镜的优势是毋庸置疑的，但也有一定的弊端，而传统手术创伤相对较大，介入下行导管复位术成为近年热门研究[16-17]。最早由Moss等[18]报道在透视下用导丝对PD导管移位进行复位，直到1993年Yoshihara等[19]正式将这种方法命名为“α置换法”，所有患者（8例）均获得成功，成功率100%，操作时间约15 min，未发生并发症。陆续有相关研究使用此方法进行复位，但手术成功率均比Yoshihara低。Kawamoto等[20]报道了19例，成功率最高（78%）；Saka等[21]对23例患者进行了操作，成功率最低（仅60.8%）。成功率的差异可能与样本量、术者操作技术及早期导丝性能有关。最近Asai等[22]采用此法成功疏通了7例堵塞的PD导管。本研究未涉及对PD导管堵塞的患者进行疏通，未来可尝试。

本研究介绍了一种全新的在DSA实时引导下通过0.035英寸超滑加硬导丝经PD导管钛接头处直接使导丝头端通过PD导管腹内段进入腹腔的方法，其创新性：①反复推送导丝，利用导丝的硬度及反向应力作用使PD导管向移位反方向运动，直至PD导管回到真骨盆内；当通过导丝使PD导管末端进入真骨盆后，为防止撤出导丝时PD导管回弹，在导丝未撤出前在DSA透视下用手按压住PD导管末端位置，再撤出导丝，复位成功率达93.75%。②在进入导丝前及撤出导丝后均使用造影剂造影，确认导管通畅性及是否有网膜包裹。③仅采用单根导丝操作使导管成功复位，邵凌杰等[23]进入导丝后，再沿着导丝进入多功能导管，西班牙学者Del Río García等[17]在DSA透视引导下使用双导丝将导管返回到真骨盆，技术总成功率为60%，所有患者术后用1 g万古霉素预防感染，并发症方面仅1例发生腹膜炎，另1例有轻度腹膜出血。不同的是，本研究仅使用单导丝操作，术前及复位后使用造影剂确认导管通畅性，术前使用头孢唑林或阿米卡星预防感染，无一例腹膜炎发生，也无腹腔出血，且技术成功率为93.75%，明显高于Del Río García等的研究，原因可能与样本量相对较小有关。

本研究中有2例复位失败病例，1例经腹部CT诊断考虑肠管间移位，采用双导丝复位技术仍未成功，另一例经造影剂推注考虑网膜包裹，未能复位成功，因此对于怀疑网膜包裹及可能存在肠管间移位的移位患者，应避免应用此项技术，建议腹腔镜复位或开放手术复位。在操作过程中仍然需要注意导丝头端避免进入腹腔过长，导丝头端控制在超出PD导管末端10～20 cm以内，以防止损伤腹腔脏器，操作过程中应避免用力过大，术中患者有任何腹部不适应停止操作。导丝进入腹腔除可能导致腹腔脏器损伤外，还可引发腹膜炎，因此建议术前预防使用抗生素，术中、术后严格无菌操作，术后监测透析液常规，若发生腹膜炎，及时治疗。

本研究具有一定的局限性。首先，本研究为单中心观察性研究，样本量较小，缺乏与腹腔镜或传统开放手术复位组的对照，难以充分验证在手术疗效、并发症、费用等方面的绝对优势。其次，DSA下需要使用造影剂，对患者残余肾功能是否有影响未进行进一步研究。第三，射线本身对患者和术者均有一定副作用。因此，本研究仍需要经过大样本及多中心临床研究来进一步验证其技术的可靠性及安全性。

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