《共识》还对中国成人T2DM患者HbA_1c达标策略进行了推荐，指出在选择降糖药物时，应综合考虑并发症或合并症、低血糖风险、对体重的影响、治疗费用、不良反应风险、患者偏好等因素，开展糖尿病教育、生活方式干预、血糖监测及降糖药物治疗的综合管理。《共识》建议，将HbA_1c水平作为选择降糖药物的依据之一，如患者目前的HbA_1c水平与其目标值的差值≥1%时，宜考虑选择降糖能力较强的药物。

二甲双胍为T2DM患者单药治疗的首选药物，但当二甲双胍存在禁忌证或不能耐受时，建议根据患者HbA_1c水平来选择药物：HbA_1c在7%~8%之间，可优先考虑α-糖苷酶抑制剂；如HbA_1c≥8%，可考虑选择降糖能力较强的胰岛素促泌剂。在单药治疗HbA_1c不达标的情况下，还可以根据患者是否合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、CKD或心力衰竭（HF），在单药治疗的基础上选择不同的二联或三联治疗方案。

图3. T2DM患者降糖治疗路径

注：HbA_1c：糖化血红蛋白；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；HF：心力衰竭；CKD：慢性肾脏疾病；SGLT2i：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP-1RA：胰高糖素样肽-1受体激动剂；TZD：噻唑烷二酮；DPP-4i：二肽基肽酶Ⅳ抑制剂；AGI： α-糖苷酶抑制剂； ^a二甲双胍有禁忌证或不耐受的患者； ^b有高血糖症状，且HbA_1c≥9.0%或空腹血糖（FPG）≥11.1mmol/L，发生 酮症或高血糖高渗状态，难以分型的糖尿病患者； c临床缓解标准：FPG≤7.0mmol/L且餐后血糖（PPG）≤10.0mmol/L； dFPG＞7.0mmol/L或PPG＞10.0mmol/L； e根据患者个体情况选择：HbA_1c≥8.0%者可联合促泌剂/胰岛素；低血糖风险较高或低血 糖危害较大的患者，可联合AGI、TZD、DPP-4i、GLP-1RA或SGLT2i；需要减重的患者，可联合GLP-1RA或SGLT2i；需要特 别考虑药物花费时，可联合磺脲类或TZD； f若二甲双胍无禁忌证或不耐受，宜同时联用二甲双胍；若同时合并ASCVD、 HF或CKD，可在二甲双胍的基础上加用SGLT2i 。

胰岛素治疗是重要的控糖手段，把握治疗时机、选择合适的胰岛素种类尤为重要。《共识》指出，当T2DM患者出现以下情况可启动胰岛素治疗：①当新诊断患者有明显的高血糖症状、酮症或高血糖高渗状态时，②出现应激状态时，③当生活方式和口服降糖药治疗后血糖控制仍未能达标时。胰岛素治疗可根据患者的血糖情况，选择每日1~2次的注射方案。对于三联治疗或每日1~2次注射方案仍然不能达标的患者，建议采取胰岛素多次注射（基础+餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素），以使患者的HbA_1c达到目标值。《共识》建议HbA_1c控制目标遵循个体化原则，根据多个因素实施分层管理，基础胰岛素的选择十分重要。

新型基础胰岛素类似物——德谷胰岛素，具有明确的药代/药效学优势，其半衰期约为25小时，能够实现有效平稳控糖，且药代学特点不受年龄、肝肾功能等因素的影响，疗效更为稳定^[7-9]。BEGIN研究中^[10]，HbA_1C达标（＜7.0%）的T2DM患者德谷胰岛素治疗低血糖发生率显著更低。此外，在一般中国成人T2DM患者中，德谷胰岛素改善HbA_1c水平与甘精胰岛素相似，但与甘精胰岛素相比，使用德谷胰岛素夜间确证的低血糖风险显著减少57%，HbA_1c水平达标且无确证的低血糖的比例更高^[11]。出色的药代学特点可个体化应用于高龄、长病程、CVD高风险等不同T2DM人群，多项研究指出德谷胰岛素治疗在上述人群中低血糖风险低于甘精胰岛素。在CVD高风险T2DM患者中，德谷胰岛素治疗低血糖风险低于甘精胰岛素德谷胰岛素。在高龄患者、不同肾功能和/或有CVD病史患者及长病程患者中，德谷胰岛素低血糖风险小的优势依然存在^[12]。在低血糖高风险T2DM患者中，德谷胰岛素治疗不同年龄段患者低血糖风险低于甘精胰岛素，特别是对于＞65岁的高龄患者，德谷胰岛素的优势依然存在^[13]。同时，在不增加低血糖风险的情况下德谷胰岛素可达到更低HbA_1c，在相似低血糖风险时，德谷胰岛素较甘精胰岛素可进一步降低HbA_1c 0.96%^[14]。值得指出的是，德谷胰岛素给药方式相对灵活，如果遇到无法在每天相同时间给药的情况，德谷胰岛素可灵活变动给药时间（相邻两次注射之间至少间隔8小时），且不会影响疗效，为患者提供了更加人性化的治疗选择^[15-16]。