患者一般情况

就诊日期： 2019-03-01

性别： 女

年龄： 73

主诉/现病史：

合并症： 高血压，糖尿病等

检查与评估

BP 140/70mmHg

骨科专科检查：

右肱骨大结节部分骨折缺如，肩关节内见骨样密度影。

影像学检查：

图像结果：

实验室检查：

疼痛评估——一般评估： 右肩关节术后、疼痛伴活动受限4月余

疼痛评估——生活质量评估：

疼痛评估——既往治疗情况： 术后患者一直诉右肩关节疼痛不适、活动受限,多次至宁波市第七医院口服消炎止痛、肩关节封闭等对症治疗后未见明显缓解

诊断

1.右肩关节肩袖撕裂术后:2.右肱骨大结节粉碎性骨折术后:3.右肩峰撞击征:4.右肩关节积液:5.高血压病;6.糖尿病:7.室性早搏;8脑出血后遗症:9.心功能不全;10冠状动脉粥样硬化性心脏病

疼痛管理方案

是否需要住院： 是

药物疼痛管理方案：

其他疼痛管理方案： 无

疗效评估

改善情况： 术后九天恢复较好，病情平稳，继续治疗，密切观察

病例小结

1.老年,女,73岁,“右肩关节术后、疼痛伴活动受限4月余”入院。

2.主要表现:患者于2018-10-05在家附近不慎摔倒,当即感右肩关节肿痛,活动受限,无头晕头痛、恶心呕吐,无昏迷史,至宁波市第七医院行右肩关节crε右肱骨大结节粉碎性骨折,右肩关节盂周围渗岀性改变,建议手术治疗,排除手术禁忌后行“右肩关节镜下关节清理,肩峰成形,肩袖修补+肱骨大结节撕脱骨折复位固定术”,术后患者一直诉右肩关节疼痛不适、活动受限,多次至宁波市第七医院口服消炎止痛、肩关节封闭等对症治疗后未见明显缓解,于2019-02-27右肩关节DR:右肱骨大结节部分骨折缺如,肩关节内见骨样密度影。建议进步检查。今患者为求进一步治疗来我院就诊,拟“右肩关节疼痛^收治入院。

3.主要体征:步入病房,四肢肌肉无明显萎缩,皮肤感觉、肌力正常。右肩关节外观无明显畸形，肌肉轻度萎缩,右三角肌肌力较对侧明显减弱,约I级,感觉基本正常;右肩峰下与肱骨大结节之间压痛明显,右肩关节内外旋、外展、前屈上举明显受限,Jobe's征阳性,E征阳性, Hawk试验阳性,外旋Lag试验阳性,1itof试验阳性, Belly pres试验阳性,左上肢无异常,双上肢感觉正常,握力正常。霍夫曼征阴性

4.辅助检查:2019-02-27行右肩关节DR:右肱骨大结节部分骨折缺如,肩关节内见骨样密度影。

初步诊断:1.右肩关节肩袖撕裂术后:2.右肱骨大结节粉碎性骨折术后:3.右肩峰撞击征:4.右肩关节积液:5.高血压病;6.糖尿病:7.室性早搏;8脑出血后遗症:9.心功能不全;10冠状动脉粥样硬化性心脏病;

诊断依据:患者右肩关节术后、疼痛伴活动受限4月余入院。查体步入病房,四肢肌肉无明显萎缩,皮肤感觉、肌力正常。右肩关节外观无明旵畸形,肌肉轻度萎缩,右三角肌肌力较对侧明昰减弜,约I级,感觉基本正常;右肩峰下与肱骨大结节之间压痛明显,右肩关节内外旋、外展、前屈上举明显受限,J0be征阳性,NE征阳性生, Hawkin试验阳性,外旋a试验阳性,1试验阳性,Be11ypxe试验阳性,左上肢无异常,双上肢感觉正常,握力正常。霍夫曼征阴性。

鉴别诊断:右肩关节炎:此类患者右肩关节疼痛明显,伴全方位活动受限,且主被动活动基本致,目前患者主动活动明显受限,被动活动尚可,目前此例患者可排除此诊断

专家点评

评审人信息：魏亦兵  复旦大学附属华山医院    

是否是优秀病例 是

点评内容：病史资料完整，疼痛评估及时，管理方案规范到位。多模式，阶梯式，思路清晰，疗效满意。