病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 88

入院时间： 2019-02-19

入院天数： 16

主诉：间断胸痛30余年，气短2个月，加重1周。

现病史：

患者30余年前于劳累及活动后出现胸痛，胸闷，无放射痛。服用硝酸甘油可缓解，于外院就诊诊断为冠心病，平时口服阿司匹林等药物治疗，30年间症状间断发作，多于劳累后出现，2个月前患者无诱因出现胸闷，气短等症状，夜间较重，近一周来症状逐渐加重，伴静息胸痛，约持续一分钟左右缓解，一天发作数次，就诊于我院急诊，肌钙蛋白回报较前升高，诊断为“急性非ST抬高型心肌梗死”，现为求进一步就诊入我科。

既往史：高血压20余年，糖尿病20余年，双下肢动脉硬化闭塞5年。

入院检查

体格检查：

脉搏117次/分，呼吸26次/分，血压125/81mmHg,右肺底可闻及湿啰音，心音弱，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。

心电图：

2月19日，V3~V6导联ST段下移0.1~0.3mv，AVR导联ST段抬高0.1mv。

超声心动图：

左室心肌节段变薄，运动异常，左心大，肺动脉高压中度，左室射血分数减低，舒张功能减低。

生物标志物：BNP2903pg/ml

实验室检查：

实验室检查图片：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： IV

入院诊断

入院诊断：

冠心病，急性非ST段抬高性心肌梗死（Killip2级）陈旧下壁心梗 缺血性心肌病，慢性心功能不全（NYHAⅣ级）高血压病3级（极高危）2型糖尿病 双下肢粥样硬化闭塞症。

住院治疗

手术治疗方案：

因年龄偏大，家属不同意手术治疗。

药物治疗方案：

住院第1天

拜阿司匹林100mg日一次口服，氯吡格雷75mg日一次口服，瑞舒伐他汀10mg晚一次口服，依折麦布10mg日一次口服，依诺肝素钠注射液4000单位日一次皮下注射，诺和锐6单位三餐前皮下注射，比索洛尔5mg日二次口服，苏麦卡15mg日一次口服，硝酸异山梨酯50mg24小时持续静脉泵入。

住院第2天

拜阿司匹林100mg日一次口服，氯吡格雷75mg日一次口服，瑞舒伐他汀10mg晚一次口服，依折麦布10mg日一次口服，依诺肝素钠注射液4000单位日一次皮下注射，诺和锐6单位三餐前皮下注射，比索洛尔5mg日二次口服，苏麦卡15mg日一次口服，硝酸异山梨酯50mg24小时持续静脉泵入伊伐布雷定5mg日2次口服。

住院第3天

拜阿司匹林100mg日一次口服，氯吡格雷75mg日一次口服，瑞舒伐他汀10mg晚一次口服，依折麦布10mg日一次口服，依诺肝素钠注射液4000单位日一次皮下注射，诺和锐6单位三餐前皮下注射，比索洛尔5mg日二次口服，苏麦卡15mg日一次口服，硝酸异山梨酯50mg24小时持续静脉泵入伊伐布雷定5mg日2次口服。

住院第4天

拜阿司匹林100mg日一次口服，氯吡格雷75mg日一次口服，瑞舒伐他汀10mg晚一次口服，依折麦布10mg日一次口服，依诺肝素钠注射液4000单位日一次皮下注射，诺和锐6单位三餐前皮下注射，比索洛尔5mg日二次口服，苏麦卡15mg日一次口服，硝酸异山梨酯50mg24小时持续静脉泵入伊伐布雷定5mg日2次口服。

住院第5天

拜阿司匹林100mg日一次口服，氯吡格雷75mg日一次口服，瑞舒伐他汀10mg晚一次口服，依折麦布10mg日一次口服，依诺肝素钠注射液4000单位日一次皮下注射，诺和锐6单位三餐前皮下注射，比索洛尔5mg日二次口服，苏麦卡15mg日一次口服，硝酸异山梨酯50mg24小时持续静脉泵入伊伐布雷定5mg日2次口服。

住院第6天

拜阿司匹林100mg日一次口服，氯吡格雷75mg日一次口服，瑞舒伐他汀10mg晚一次口服，依折麦布10mg日一次口服，依诺肝素钠注射液4000单位日一次皮下注射，诺和锐6单位三餐前皮下注射，比索洛尔5mg日二次口服，苏麦卡15mg日一次口服，硝酸异山梨酯50mg24小时持续静脉泵入伊伐布雷定5mg日2次口服。

住院第7天

拜阿司匹林100mg日一次口服，氯吡格雷75mg日一次口服，瑞舒伐他汀10mg晚一次口服，依折麦布10mg日一次口服，依诺肝素钠注射液4000单位日一次皮下注射，诺和锐6单位三餐前皮下注射，比索洛尔5mg日二次口服，苏麦卡15mg日一次口服，硝酸异山梨酯50mg24小时持续静脉泵入伊伐布雷定5mg日2次口服。

住院第8天

拜阿司匹林100mg日一次口服，氯吡格雷75mg日一次口服，瑞舒伐他汀10mg晚一次口服，依折麦布10mg日一次口服，依诺肝素钠注射液4000单位日一次皮下注射，诺和锐6单位三餐前皮下注射，比索洛尔5mg日二次口服，苏麦卡15mg日一次口服，伊伐布雷定5mg日2次口服。

住院第9天

拜阿司匹林100mg日一次口服，氯吡格雷75mg日一次口服，瑞舒伐他汀10mg晚一次口服，依折麦布10mg日一次口服，依诺肝素钠注射液4000单位日一次皮下注射，诺和锐6单位三餐前皮下注射，比索洛尔5mg日二次口服，苏麦卡15mg日一次口服，伊伐布雷定5mg日2次口服。

住院第10天

拜阿司匹林100mg日一次口服，氯吡格雷75mg日一次口服，瑞舒伐他汀10mg晚一次口服，依折麦布10mg日一次口服，依诺肝素钠注射液4000单位日一次皮下注射，诺和锐6单位三餐前皮下注射，比索洛尔5mg日二次口服，苏麦卡15mg日一次口服，伊伐布雷定5mg日2次口服。

住院第11天

拜阿司匹林100mg日一次口服，氯吡格雷75mg日一次口服，瑞舒伐他汀10mg晚一次口服，依折麦布10mg日一次口服，依诺肝素钠注射液4000单位日一次皮下注射，诺和锐6单位三餐前皮下注射，比索洛尔5mg日二次口服，苏麦卡15mg日一次口服，伊伐布雷定5mg日2次口服。

住院第12天

拜阿司匹林100mg日一次口服，氯吡格雷75mg日一次口服，瑞舒伐他汀10mg晚一次口服，依折麦布10mg日一次口服，依诺肝素钠注射液4000单位日一次皮下注射，诺和锐6单位三餐前皮下注射，比索洛尔5mg日二次口服，苏麦卡15mg日一次口服，伊伐布雷定5mg日2次口服。

住院第13天

拜阿司匹林100mg日一次口服，氯吡格雷75mg日一次口服，瑞舒伐他汀10mg晚一次口服，依折麦布10mg日一次口服，依诺肝素钠注射液4000单位日一次皮下注射，诺和锐6单位三餐前皮下注射，比索洛尔5mg日二次口服，苏麦卡15mg日一次口服，伊伐布雷定5mg日2次口服。

住院第14天

拜阿司匹林100mg日一次口服，氯吡格雷75mg日一次口服，瑞舒伐他汀10mg晚一次口服，依折麦布10mg日一次口服，诺和锐6单位三餐前皮下注射，比索洛尔2.5mg日二次口服，苏麦卡15mg日一次口服，伊伐布雷定2.5mg日2次口服。

住院第15天

拜阿司匹林100mg日一次口服，氯吡格雷75mg日一次口服，瑞舒伐他汀10mg晚一次口服，依折麦布10mg日一次口服，诺和锐6单位三餐前皮下注射，比索洛尔2.5mg日二次口服，苏麦卡15mg日一次口服，伊伐布雷定2.5mg日2次口服。

住院第16天

拜阿司匹林100mg日一次口服，氯吡格雷75mg日一次口服，瑞舒伐他汀10mg晚一次口服，依折麦布10mg日一次口服，诺和锐6单位三餐前皮下注射，比索洛尔2.5mg日二次口服，苏麦卡15mg日一次口服，伊伐布雷定2.5mg日2次口服。

治疗方案说明：

患者应用比索洛尔后心率仍在90次以上，故在第二天加用伊伐布雷定日二次口服。

给予药物后患者心率即降至80次/分，后稳定在60~70次/分，将比索洛尔调整为2.5mg日2次口服，伊伐布雷定调整为2.5mg日2次口服。

出院医嘱

出院带药：

拜阿司匹林100mg日一次口服，氯吡格雷75mg日一次口服，瑞舒伐他汀10mg晚一次口服，依折麦布10mg日一次口服，诺和锐6单位三餐前皮下注射，比索洛尔2.5mg日二次口服，苏麦卡15mg日一次口服，硝酸异山梨酯50mg日一次口服，伊伐布雷定2.5mg日二次口服。

其他医嘱：

一个月后门诊复诊，病情变化随诊。

随访结果

随访情况： 出院后12周

随访患者，规律口服出院医嘱药物，胸痛无再发，偶有活动后胸闷，血压130~150/60~80mmHg,心率70~80次/分，嘱其继续口服伊伐布雷定等控制心率药物。

支持证据：

病例总结

本例选取患者为一例老老年急性心肌梗死合并心功能不全患者，因患者年龄过大，家属不同意行血管重建治疗，故药物强化治疗效果，直接决定患者的预后。患者心功能不全的治疗方面，因患者入院时心率较快，应用β受体阻滞剂仍无法达到理想心率，故应用伊伐布雷定进行治疗，治疗后患者很快即心率达标。在治疗方面起到很重要的作用。本病例的体会为临床中超高龄acs患者因多因年龄，多系统疾病等原因无法行血运重建，预后不佳，药物强化治疗中，对患者心率的管理起到非常重要的作用。在病情允许情况下，可加用伊伐布雷定等药物，改善患者预后。

专家点评

哈尔滨医科大学附属第一医院 张瑞英 主任医师

病历症状典型，病史叙述完整，既往治疗过程询问较详细，体格检查完整。此次就诊前患者用药不规范，给治疗留有调整空间，此患者依从性较好，说明负责医生与患者沟通充分，能科学合理的解释患者病情变化。中国医生目前临床工作负荷大。医生能够系统完整地长期管理患者，尤其是应用可以明显改善心力衰竭患者易损期的药可兰特说明医生在临床治疗理念，心力衰竭临床治疗理念及患者管理中做到以患者预后佳为基础紧跟医学进展的良好医学素养。