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脑小血管病的影像学标志物，能否预测高血压性脑出血的预后？

2023-03-08作者：论坛报沐雨经验

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脑出血病因多样，发病机制复杂，绝大多数是由高血压小动脉硬化的血管破裂引起的，也称高血压性脑出血。自发性高血压脑出血多病情危重，致死率、致残率较高，流行病学调查研究统计，自发性高血压脑出血的发病率为（12～15）/10万人年，占所有卒中的18.8%～47.6%。尽早识别导致病情恶化的因素，及时进行风险评估和早期干预可以在一定程度上改善脑出血患者的临床预后。

高血压性脑出血的主要病理机制是在长期高血压作用下，脑内深部灰质和深部白质的细小动脉发生玻璃样变性和纤维素样坏死，通常指皮质和灰白质交界处的小动脉受累，以上病理机制均与脑小血管病（CSVD）有关，CSVD是引发自发性高血压脑出血的关键因素。

CSVD的诊断基于脑影像学标志物，当血管病变继发多种脑组织损伤时被神经放射学识别。CSVD的神经影像学特征包括腔隙、脑白质高信号、脑微出血、血管周围间隙扩大（EPVS）、近期皮质下小梗死和脑萎缩，近年研究者认为血肿远隔部位DWI阳性小病灶可能是另一种潜在标志物。这些特征性影像学改变是动态变化的，急性皮质下小梗死可以转化为脑白质高信号，也可转化为腔隙。能否通过CSVD的影像学标志物预测高血压性脑出血患者的预后，研究方兴未艾。

1 腔隙

有研究发现，合并更多的颅内腔隙灶，高血压性脑出血患者再发脑出血的风险较高（P=0.049）；也有研究发现，脑内腔隙的多少和高血压性脑出血的预后结局并无明显的相关性。目前关于腔隙合并自发性高血压脑出血的研究很少，且样本量较小，所得结论有限，相关的发病机制不太明确，有待更多高质量的临床研究进一步阐明。

2 脑白质高信号

脑白质高信号通常分为脑室周围白质病变和深部白质病变。临床上患者脑白质病变的部位不固定，且严重程度不一，目前常根据Fazekas分级来评定其严重程度。目前大多数研究显示，脑白质高信号的严重程度与自发性高血压脑出血的复发风险呈正相关，增加死亡率和不良预后。

3 脑微出血

脑微出血可以发生于卒中的任何亚型，但在不同亚型中出现的概率不同，自发性高血压脑出血中脑微出血的发生率最高（79%）。关于脑微出血与高血压性脑出血相关性的研究，目前多聚焦在早期血肿扩大和预后方面，所得结论基本一致，即总微出血数量与血肿扩大显著相关，可预测患者的不良预后，可供临床参考。

4 血管周围间隙扩大

有研究显示，EPVS数量>10个和严重程度并不增加脑出血复发风险，也有研究发现基底节区EPVS数量>20个的高血压性脑出血患者不仅预后不良，而且出血复发风险也相应增加。更高的血管周围间隙负担与新发脑出血的风险增加相关，尤其位于基底节区和海马区的血管周围间隙与脑出血风险增加相关性更为显著。关于EPVS合并高血压性脑出血患者的临床特征及预后，目前的研究也相对匮乏，仍需要更多高质量的临床试验继续探索。

5 血肿远隔部位DWI阳性小病灶

血肿远隔部位DWI阳性小病灶定义为DWI序列高信号，ADC低信号，直径＜2cm，距离血肿边缘＞2cm的病灶，一般不引起临床症状。这些病灶能否预示高血压性脑出血患者预后的关系，目前存在争议。一项前瞻性研究表明，发病3个月时合并有血肿远隔部位DWI阳性小病灶的患者神经功能预后不良的概率大约是无DWI阳性小病灶者的5倍，而另一项研究并未发现上述差别。

6 CSVD总体负荷

CSVD总体负荷评分可以近似定量地对CSVD病情进行评估。关于多个影像学特征的CSVD患者合并高血压性脑出血，CSVD总体负荷评分越高，脑出血的临床症状越重，临床上的不良功能预后及复发风险越高。

综上所述，高血压性脑出血患者常合并不同程度的CSVD影像学改变，目前CSVD影像标志物预测脑出血预后的机制尚未完全阐明，深入探讨CSVD总体负担与脑出血的相关性，对于制定高血压性脑出血的整体防治策略及预后评估具有重要临床意义。

来源：郑占军, 赵性泉. 脑小血管病影像学标志物与自发性高血压脑出血的相关性研究进展[J]. 中国卒中杂志, 2022, 17(12): 1396-1402.

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