副肿瘤性天疱疮

PNP又称副肿瘤性自身免疫性多器官综合征，机体产生针对表皮抗原成分的自身抗体，涉及体液和细胞免疫 。临床上，该病通常与非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、Castleman病（巨大淋巴滤泡样增生）等淋巴增生性或血液系统恶性肿瘤相关。其典型表现为在潜伏性或已确诊肿瘤基础上，出现疼痛性黏膜糜烂，常伴有四肢躯干多形性皮损。此外，PNP还可累及食管、胃、十二指肠肠黏膜及肺上皮，累及肺上皮时可导致致死性极高的闭塞性细支气管炎。

患者基本情况

34岁男性，身高174cm，体重74kg，因反复口腔溃疡1年余入院。1年前，患者舌根两侧黏膜出现溃疡，疼痛剧烈，当地医院按口腔溃疡治疗效果不佳，病情反复且加重。4月前，生殖器部位皮肤破损，激素治疗效果不理想。入院前1月，患者出现胸闷气促症状。胸部CT显示上纵隔富血供占位，伴纵隔淋巴结增多增大，皮肤科拟诊副肿瘤性天疱疮收治入院。患者发病以来精神尚可，但因口腔溃疡疼痛，睡眠和饮食受影响，近3月体重下降15kg。患者既往无慢性疾病、哮喘、烟酒嗜好、手术外伤及药物食物过敏史。

体格检查

入院时，患者半卧位，呼吸稍促，未吸氧时氧饱和度92%-95%。双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻少许湿啰音，心律齐，无心脏杂音，无颜面部水肿，口腔及舌黏膜大片糜烂，生殖器部位散在溃破糜烂，躯干和四肢无明显红斑及水疱，张口度两指，头颈活动受限，Mallampati分级为3级。

辅助检查

实验室检验结果显示，血常规正常，CRP轻度升高，痰涂片及呼吸道病毒检测无异常，肝肾功能电解质中前白蛋白下降，肿瘤指标部分升高，凝血功能、心肌酶谱、BNP正常，免疫相关指标正常。

胸片示中上纵隔增宽，右缘块状密度增高影。

心电图顺钟向转位、电轴右偏、T波改变；心超无明显异常。

胸部CT显示上纵隔气管前腔静脉后巨大软组织占位，密度不均匀，压迫上腔静脉，左肺上叶有条索灶。PET/CT提示上纵隔高代谢团块，多处淋巴结代谢增高、部分肿大，腹部及盆腔无明显病灶，考虑淋巴增生性病变可能性大，淋巴瘤等恶性病变待排；肺功能检查提示极重度阻塞性通气功能障碍，FEV1预测值为23.7% predicted，MVV重度下降，肺弥散功能正常；血气分析提示氧分压下降，氧饱和度94.7%，考虑肿瘤压迫主气管所致，需警惕PD-1/PD-L1相关闭塞性细支气管炎。

治疗过程

胸外科首次会诊因肿瘤性质不明、极重度阻塞性通气功能障碍、肿块巨大且血供丰富，建议内科治疗。呼吸科支气管镜检查患者配合度差，未能活检；介入科阅片后认为CT穿刺大出血风险高，无法病理活检。患者呼吸功能恶化，胸闷气促加重。经全院大会诊，皮肤科考虑单中心型Castleman病可能性大，决定施行右侧开胸入路纵隔肿物切除术。

麻醉评估要点

对于PNP患者，口咽部及舌部严重疼痛性皮损，需评估困难气道可能性，包括张口度、头颈部瘢痕及活动度、口腔内活动性出血等；因躯干和四肢可能有严重皮损，需考虑无创血压及监护贴片放置，选择合适动静脉穿刺部位；患者口咽部疼痛致进食受限，需评估营养状况，排查贫血、低蛋白血症及电解质紊乱；PNP患者合并肿瘤一般瘤体大、血供丰富，要评估瘤体大小及血供，应对术中大出血及炎症风暴；患者术前使用激素或免疫抑制剂，是肺部感染高危人群，需评估肺部及全身感染情况；PNP患者可能合并闭塞性细支气管炎，需甄别以确定术后能否脱机拔管；还需评估患者术前激素用药量、用药时间及合并用药情况。对于纵隔肿瘤患者，要注意肿瘤位置、大小与气管、周围组织及血管的关系，评估气道、心肺血管受压迫程度，关注体位性呼吸困难及缓解体位、上腔静脉阻塞体征及气管受压程度，选择合适气管导管型号。

麻醉预案

建议术前使用丙种球蛋白或激素受体抗体降低气道敏感性；诱导期危险，建议外科医生到场后实施麻醉，以便危急时紧急开胸；因患者口腔黏膜皮损严重，无法清醒气管插管，首选全麻联合可视双腔支气管导管麻醉方案；术中应对循环及呼吸衰竭，备用人工肺；按困难气道准备，备齐抢救用药，由资深麻醉医师插管，动作轻柔，避免气管黏膜二次损伤；因瘤体巨大、血供丰富，术中充分备血，预防失血性休克；患者广泛皮损及黏膜暴露，术中严格无菌操作，预防感染；围手术期根据术前激素用量补充激素；考虑术后皮损及呼吸系统症状可能加重，建议术后保留气管插管转入ICU，必要时备用人工肺氧合支持，病情危重时行血浆置换。

麻醉实施过程

术前3日开始准备，每日给予甲强龙40mg加丙种球蛋白30g静脉冲击治疗，同时前倾位鼻导管吸氧雾化改善氧合。手术日，患者鼻导管吸氧入室，半卧位氧饱和度93%，面罩供氧后升至并稳定在97%。常规监护，开放静脉，局部麻醉下行左足背动脉穿刺连续监测动脉血压。外科医生及体外循环人员到位后开始诱导，半卧位充分去氮给氧，分次推注咪达唑仑2mg、丙泊酚180mg、舒芬太尼25μg、甲强龙40mg，面罩通气一级，循环稳定后推注罗库溴铵50mg，肌松起效后改平卧位插管。可视喉镜下可见口腔黏膜多处溃疡，经口插入37左双腔支气管导管顺利，纤维支气管镜定位导管并观察气管黏膜红肿充血。因纵隔肿物压迫上腔静脉，行超声引导下股静脉穿刺置管。手术中，单肺通气良好，根据血气分析、气道压和氧饱和度调整呼吸参数，维持气道压小于25cmH₂O水柱，氧饱和度高于95%，采用静吸复合麻醉，维持有创动脉压100-130/55-80mmHg之间，心率70-90次/分。

术后情况

手术顺利，纵隔肿瘤大小约8cm×7cm×7cm，出血量1100ml，术中输液2800ml，补充红细胞3单位及血浆300ml，尿量100ml。术后更换单腔气管导管转入ICU，次日经自主呼吸试验、血气分析及综合评估后顺利拔除气管导管。经过综合治疗，患者生殖器黏膜基本愈合，口腔黏膜状况好转，术后两周出院。术后病理及免疫组化提示透明血管型Castleman病。