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急性缺血性脑卒中的影像学评估

2022-05-25作者:论坛报沐雨论著
脑血管病非原创

01

梗死灶评估


(一)CT平扫(NCCT)


1. 急性期脑梗死的CT征象


(1)豆状核模糊征:豆状核区灰质结构密度减低,边缘不清(图1A)。


(2)大脑中动脉高密度征:由于急性血栓形成,血流减慢,甚至停滞,进而在NCCT上可见血管走行区域内密度升高(77~89 HU),即所谓的动脉高密度征,介于正常血管(35~60 HU)与钙化斑之间(114~321 HU),可提示动脉闭塞(图1B)。


(3)岛带征:脑岛皮质与外囊结构区分不清,正常脑岛皮质密度下降,与外囊密度相似,形成一条带状稍低密度影,称之为“岛带征”阳性(图1C)。


(4)脑实质低密度、灰白质界限消失、脑回肿胀、脑沟变浅(图1D)。

 

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图1 急性期脑梗死NCCT早期征象

A.豆状核模糊征(箭头所示):右侧豆状核密度减低,边界模糊;B.大脑中动脉(MCA)高密度征(箭头所示):左侧MCA M1段高密度;C.岛带征(箭头所示):左侧脑岛皮质密度下降,与外囊结构区分不清;D.箭头示左侧半球脑实质低密度、灰白质界限消失、脑回肿胀、脑沟变浅


2. 窄窗技术的应用


为了提高组织结构细节的显示,并使CT值差别小的两种组织能够被分辨,可采用不同的窗宽与窗位进行调整。窗宽的宽窄直接影响图像的对比度。窄窗宽显示的CT值范围小,每级灰阶代表的CT值幅度小,因而对比度强,可分辨密度较接近的组织或结构,因此推荐采用CT窄窗技术(窗宽50 HU,窗位30 HU),帮助观察急性缺血性脑卒中(AIS)患者的梗死情况。


(二)弥散加权成像(DWI)


可清楚显示缺血灶,在脑梗死早期诊断上发挥重要作用。急性期脑梗死表现为:DWI高信号,表观扩散系数(ADC)图呈低信号,提示水分子扩散受限。


(三)梗死范围评估


基于NCCT或DWI评估MCA区域早期缺血改变的范围,推荐采用如下两种评估方式。


1. NCCT显示的低密度梗死或DWI显示的高信号梗死范围>1/3 MCA供血区,提示为存在大面积梗死(图2)。


微信图片_20220516152403.jpg

图2 右侧MCA低密度梗死累及范围大于1/3 MCA供血区


2. 定量化Alberta脑卒中项目早期CT评分(ASPECTS),该评分将MCA供血区各主要功能区分别赋分[4个皮质下区:尾状核(C)、豆状核(L)、内囊(IC)、脑岛(I);6个皮质区,标志为M1~M6)](图3),共计10分,每累及一个区域减去1分,即正常脑CT为10分,MCA供血区广泛梗死则为0分。有研究显示,ASPECTS评分≥7分对应于梗死体积<70 ml,ASPECTS评分≤3分对应于梗死体积>100 ml。


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图3 前循环ASPECTS评分示意


评估后循环梗死患者早期梗死情况,可采用后循环早期CT评分(pc-ASPECTS)。pc-ASPECTS总分也是10分:双侧丘脑和小脑各1分,双侧大脑后动脉(PCA)供血区各1分,中脑和脑桥各2分(图4)。


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图4 pc-ASPECTS评分示意

02

责任血管评估


(一)CT血管成像(CTA)


通过观察CTA原始图像及血管重建图,明确是否存在大血管闭塞。通常将内径在2 mm及以上的血管划分为大血管,结合血管内治疗情况以及可以通过急性血管内治疗实现血运重建的血管分段,一般认为将颅外段及颅内段在内的颈内动脉(ICA)、大脑前动脉(ACA)的A1段、MCA的M1、M2段、椎动脉(VA)的V1~V4段、基底动脉(BA)、PCA的P1段列为大血管是合理的。


除了快速明确血管闭塞位置,CTA还可快速确定血管是否合并狭窄、钙化斑块以及弓上血管的入路路径是否迂曲,为血管内治疗选择适合的材料和技术方案提供参考依据。


(二)磁共振血管成像(MRA)


TOF-MRA无创、简便且更为安全,避免了肾毒性对比剂和电离辐射。TOF-MRA能够显示大脑动脉环及其邻近颈动脉和各主要分支,可显示AIS的责任血管,评估血管有无狭窄、闭塞以及病变的程度,但是其缺点在于容易将次全闭塞诊断为完全闭塞,容易对血管狭窄程度过度评估。


(三)T2加权成像(T2WI)


颅内大动脉由于流空现象,T2WI表现为低信号,当血管低信号消失,出现异常信号时,可提示存在血管病变,这种判断责任病变的方法适用于对无法完成血管成像的患者进行粗略判断,同时对于任何可疑脑血管病的患者,都需要对T2WI上大动脉进行观察,防止遗漏。


03

组织窗评估


(一)CT模式


1. CT灌注成像(CTP)


计算核心梗死及异常灌注区体积,缺血性半暗带为脑梗死核心区与异常灌注区之间的差异区域。通过低灌注区体积/梗死核心体积,计算不匹配概率(mismatch ratio),判断患者是否具有适合动脉内治疗的目标不匹配区域(target mismatch)(图5)。


目前对于核心梗死区和缺血性半暗带的评估尚无统一标准,结合既往文献,如下标准供参考:①梗死核心区:脑血容量(CBV)绝对值<2.0 ml/100 g,或相对脑血流量(CBF)值<30%对侧正常脑组织CBF值;②低灌注区:残余功能达峰时间(Tmax)>6 s ,或相对平均通过时间(MTT)>145%对侧正常脑组织MTT值。


核心梗死区小(<70 ml),低灌注区与核心梗死区不匹配比例大(>1.2或1.8)且严重低灌注区(Tmax>10 s)<100 ml,提示患者适合接受动脉内治疗。


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图5 左侧颈内动脉颅内段闭塞

左侧MCA供血区CBF减低,CBV升高,Tmax及MTT延长,广泛Tmax-CBV不匹配,提示存在大片缺血性半暗带


3. CTA源图像


在不具备CTP检查能力的防治卒中中心,可考虑采用CTA源图像进行缺血性半暗带初步评估(图6)。有研究示:CTA源图像低密度可能提示CBV减低,与DWI高信号及最终梗死体积密切相关,基于CTA源图像的ASPECT评分>5分,与良好预后相关。


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图6 CTA源图像示右侧MCA供血区较大范围低密度影


(二)MR模式


1. DWI-PWI不匹配


目前MR成像识别缺血半性暗带的方法有多种,但DWI与PWI不匹配是急诊过程中判断缺血性半暗带较切合实际的方法(图7)。

(1)核心梗死区:ADC值<600 s/mm2的DWI高信号区域。

(2)低灌注区:Tmax>6 s,或相对MTT值>145%对侧正常脑组织。

核心梗死区小(<70 ml),低灌注区与核心梗死区不匹配比例大(>1.2或1.8)且严重低灌注区(Tmax>10秒)<100 ml,提示患者适合接受动脉内治疗。


对于灌注参数定量数值的计算需要借助软件支持;阈值的选择不同的研究报道有所不同,且在不断更新,这里提供的是最常用,相对权威的研究所采用的阈值。


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图7 急性脑梗死MR灌注成像

A.DWI图示左侧额叶急性期梗死灶;B.MTT图示左侧额顶叶大片异常灌注区,平均通过时间延长;C.TTP图示达峰时间延长;D.CBF图示局部脑血流量未见显著下降;E.CBV图示脑血容量稍升高。MTT、TTP图所示异常灌注范围明显大于DWI高信号范围,提示存在DWI-PWI不匹配


2. DWI-FLAIR不匹配


AIS患者,DWI高信号,FLAIR上相应区域信号改变不明显时,即DWI-FLAIR不匹配,多项研究证实,DWI-FLAIR不匹配表明患者发病时间在4.5 h之内,可以作为静脉溶栓治疗筛选指标,适用于醒后脑卒中(wake-upstroke)患者。此外,FLAIR像缺血区看到匍匐走行于脑表面的迂曲线血肿体积样高信号影,称为FLAIR血管高信号征(FVH),代表了缓慢血流的存在,可以提示侧支循环建立,但与侧支循环丰富程度是否正相关或者负相关尚有争议,同时这种征象出现高度提示血管狭窄或闭塞性病变;此外,有研究报道当FLAIR血管高信号所在范围大于DWI高信号范围时,提示存在缺血性半暗带,可以快速识别可能从血管内治疗获益的近端大血管闭塞的AIS患者(图8)。


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图8 急性缺血性脑卒中MRI表现

DWI示左侧脑岛高信号急性梗死灶,FLAIR像上病变显示不明显,提示患者发病时间小于4.5 h;此外,左侧外侧裂池及MCA供血区脑沟内可见明显FLAIR血管高信号征,其分布范围大于DWI高信号病灶范围,提示可能存在缺血性半暗带

04

侧支循环评估


(一)单期CTA评估侧支循环


单时相CTA已被广泛应用于AIS的侧支循环评价。比较常用的是源图像和MIP图像,MIP图像相对用的更多。单时相CTA评价侧支循环的量化方法评分系统很多,目前的评分系统主要是针对前循环单侧大动脉(主要是MCA)闭塞。将缺血区域作为一个整体或指定某一个区域为对比区,将软膜支对比剂充盈状态相对于对侧分为2~5分不同等级,可根据情况采用如下评分量表。


  • 2分量表:1分,侧支血管差(闭塞区域血管充盈与对侧相比≤50%);2分,侧支血管好(闭塞区域血管充盈与对侧相比>50%)。

  • 3分量表:1分,仅脑表面侧支血管可见对比剂充盈;2分,外侧裂池区侧支血管可见充盈;3分,闭塞血管以远可见大量侧支血管充盈。

  • 4分量表:0分,无侧支血管(闭塞区域无对比剂充盈);1分,侧支血管差(闭塞区域血管充盈与对侧相比>0但≤50%);2分,侧支血管中等(闭塞区域血管充盈与对侧相比>50%但<100%);3分,侧支循环好(闭塞区域100%血管充盈)。

  • 5分量表,缺失(absent)、少于(less)、等于(equalto)、多于(more)、明显多于(exuberant)对侧半球5个等级。


(二)多时相CTA评估侧支循环


多时相CTA将侧支血管对比剂充盈状态与充盈时间延迟相结合,与单时相CTA相比,可更好地评估侧支循环状态,预测临床结局。具体评分方法(表1)。


表1 多时相CTA评估侧支血管评分方法

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注:目前针对后循环病变的CT或MR侧支循环评估方法尚缺乏统一标准,上述方法主要适用于前循环病变侧支循环评估。 

来源:《中国脑卒中防治指导规范(2021年版)》

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