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作者：南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院） 段俗言
近年来全球糖尿病的发病率呈现逐年上升趋势。据2023年国际糖尿病联盟公布，全球糖尿病患者人数已达5.37亿，总患病率为6.1%。而中国糖尿病人数占全球1/4，超1.41亿，糖尿病患病率高达12.8%。糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病主要慢性并发症之一。随着中国城镇化进展的加速，老龄化、肥胖人群的增加以及运动量下降等问题的日趋显现，我国糖尿病发病率呈逐年上升趋势，同时导致慢性肾脏病的病因谱发生改变。根据中国肾脏病网络调查显示，自2011年起DKD取代了肾小球肾炎成为我国新发慢性肾脏病的首位病因，过去30年，我国DKD患病人数由1990年的1734万增至2019年的3165万。目前DKD被认为是导致ESRD及肾脏替代治疗（RRT）的最常见原因，在英国RRT患者中DKD-ESRD占28%，美国为44%，澳大利亚为38%。
DKD患者不但面临未来肾衰竭的风险，而且心血管疾病发生的风险显著增加。2019年一项纳入约26万2型糖尿病（T2DM）患者的回顾性研究显示，随着慢性肾脏病（CKD）的进展，T2DM相关CKD患者合并心血管疾病（CVD）的患病率也随之升高，CKD4~5期患者CVD患病率甚至达到了50.9%。DKD合并CVD占4.3%，同时发现CVD患病率与估算肾小球滤过率（eGFR）降低独立相关。另外，DKD合并CVD死亡风险是单纯DM患者的3倍，是非糖尿病CKD的2倍，而且基线UACR值越高，eGFR水平越低，心肾复合终点事件发生率越高。DKD已成为糖尿病致残、致死的主要并发症之一。因此早期识别、正确防治DKD的心血管并发症对于分期、治疗、预后和节约医疗成本至关重要。
总体风险评估是CVD一级预防决策的基础，应在启动干预措施之前完成。风险因素防控的核心策略是依据总体风险评估和风险分层而采取不同强度的干预措施，如按照评估流程和标准，检出高危个体、分别评估动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和总CVD的10年发病风险以及CVD余生风险。我国已经建立了不同CVD的10年发病风险预测模型，在评估过程中应重视对总体风险的综合评估，根据不同风险等级制定合理的干预方案，优化医疗资源配置，提高预期效益。
至少每年评估一次心血管风险，包括血脂、血压、吸烟史和家族史等。
对于高危患者（如糖尿病病程长、合并其他风险因素），建议定期进行心电图和超声心动图检查。
改善生活方式，包括饮食治疗、运动、减重、戒烟、限酒、限盐等，美国心脏协会在2022年发布的《成人2型糖尿病心血管危险因素综合管理声明》中特别强调，生活方式干预是控制心血管危险因素的关键一环。
减少减少饱和脂肪及盐、控制胆固醇和碳水化合物以及避免反式脂肪摄入，增加膳食纤维的摄入。每日的钠摄入量应低于2g（相当于5g食盐）。
每周至少进行150分钟中等强度的有氧运动或达到与自身心血管和身体耐受力相适应的水平。在糖尿病或慢性肾脏病人群，已有研究证实提高体力活动水平有利于改善心脏代谢以及肾脏功能和认知功能，降低病死率。因此2023年中国糖尿病肾脏病基层管理指南与2024年KDIGO慢性肾脏病指南建议相一致，推荐DKD患者每周进行≥150min中等强度体力活动，避免久坐不动。但是，建议全科医生在指导患者运动目标时应个体化，综合考虑患者的年龄、心血管合并症、基础运动水平、防跌倒能力等因素。
对于有心血管疾病的患者，推荐长期低剂量阿司匹林（75-100mg/d）。在使用阿司匹林治疗前应对出血风险进行评估。对有症状的颈动脉狭窄、>50%的无症状颈动脉狭窄或合并下肢动脉疾病（包括进行血运重建）的糖尿病患者应长期进行抗血小板治疗，其中后者还可以考虑氯吡格雷治疗。
（1）降脂目标
基于2021年糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南：
CKD G1~5非透析DKD患者ASCVD高危人群调脂的主要目标为LDL⁃C＜2.6mmol/L。CKD G1~5非透析DKD患者ASCVD极高危人群调脂的主要目标为LDL⁃C＜1.8mmol/L。
CKD G5透析DKD患者，既往未开始调脂治疗的，不建议新加调脂药物，透析前已开始调脂者继续谨慎使用。
（2）基于2024年全球改善肾脏病预后组织（KDIGO）临床实践指南
对于年龄≥50岁，eGFR<60ml/（min·1.73m²）且未接受慢性透析或肾移植（G3a-G5）的患者，建议使用他汀类药物或他汀类药物/依折麦布组合进行治疗。
对于年龄≥50岁，患有CKD且eGFR≥60ml/（min·1.73m²）（G1-G2）的患者，建议使用他汀类药物进行治疗（1B）。
对于年龄为18-49岁且患有CKD但未接受慢性透析或肾移植的患者，建议对具有以下一种或多种情况的患者使用他汀类药物进行治疗：已知患有冠心病（心肌梗死或冠状动脉血运重建）、糖尿病、既往缺血性卒中或估算的10年冠心病死亡率或非致死性心肌梗死发生率>10%。
基于2021年糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南：对于绝大多数DKD患者，中等强度他汀（可使LDL⁃C水平降低30%~50%）是可选的降胆固醇治疗药物。如果患者TG＞5.6mmol/L时，可在生活方式干预的基础上首选降TG药物（如贝特类、高纯度鱼油），以减少发生急性胰腺炎的风险。
对于DKD⁃CKD G5患者，如透析前已使用他汀类药物，建议继续谨慎续用；CKD G5透析患者不推荐起始他汀类药物治疗。
（1）靶目标
65岁及以上＜140/90mmHg，65岁以下＜130/80mmHg；24h尿白蛋白≥30mg时血压控制在≤130/80mmHg。
（2）首选肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）［血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）］，对于有糖尿病的CKD患者且中度至重度蛋白尿（G1-G4,A2和A3）启动。
注意事项：
建议CKD患者避免使用ACEi、ARB和直接肾素抑制剂的任何组合，无论是否患有糖尿病。
应使用RASi（ACEi或ARB）的最高批准剂量进行治疗。
在开始或增加RASi剂量后的2-4周内，应检查血压、血清肌酐和血清钾的变化，具体取决于当前的eGFR和血清钾。
与RASi使用相关的高钾血症通常可以通过降低血清钾水平的措施来管理，而不需要减少剂量或停止RASi。
除非在治疗开始或剂量增加后的4周内血清肌酐上升超过30%，否则应继续ACEi或ARB治疗。
（3）非甾体类糖皮质激素受体拮抗剂（MRA）：建议对T2D成人患者，在以下情况下使用已证明对肾脏或心血管有益：
eGFR＞25ml/（min·1.73m2）
血清钾浓度正常
尽管已使用最大耐受剂量的RASi，仍有蛋白尿＞30mg/g（＞3mg/mmol）
优先选择对心血管有益的降糖药物，如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽‑1受体激动剂（GLP‑1RA）。荟萃分析发现，未使用二甲双胍的情况下，SGLT2i和GLP‑1RA治疗，使主要心血管不良事件（MACE）风险降低20%，且接受SGLT2i治疗的患者因心力衰竭入院或心血管死亡风险降低33%。
（1）SGLT2i：使用注意事项:
有2型糖尿病（T2D）、CKD且eGFR≥20ml/（min/1.73m2）的患者。
eGFR≥20ml/（min/1.73m2）且白蛋白/肌酐比（ACR）≥200mg/g（≥20mg/mmol），或有心力衰竭的患者则不考虑蛋白尿水平。
对eGFR在20至45ml/（min/1.73m2）且尿ACR＜200mg/g（＜20mg/mmol）的成人患者。
注意事项：
一旦启动SGLT2i治疗，即使eGFR低于20ml/（min/1.73m2），继续使用SGLT2i也是合理的，除非不耐受或启动肾脏替代治疗。
在长时间禁食、手术或重大内科疾病（当可能有更大的酮症风险时）时，暂停SGLT2i是合理的。
启动或使用SGLT2i不需要改变CKD监测的频率，SGLT2i启动时eGFR的可逆性下降不是停药指标。
（2）GLP⁃1RA
不应与二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP⁃4i）联合使用。GLP⁃1RA常见不良反应为胃肠道反应。GLP⁃1RA禁用于有甲状腺髓样癌病史或家族史患者、2型多发性内分泌腺瘤病患者等，有胰腺炎病史者慎用。
1、DKD⁃CKD G1~3合并射血分数下降的心力衰竭或射血分数中间范围心力衰竭的患者，推荐酌情使用ACEI、ARB、β受体阻滞剂；症状不缓解，加用MRA。
2、对于DKD⁃CKD G1~3合并射血分数下降的心力衰竭患者，建议酌情使用沙库巴曲缬沙坦替换ACEI/ARB，或新型MRA如非奈利酮，以降低心血管死亡和心力衰竭风险。
3、DKD患者合并缺血性心脏病，推荐抗凝和抗血小板聚集治疗，酌情选用新型降糖药物。
4、DKD患者合并急性心肌梗死，建议冠状动脉搭桥手术或介入治疗。
DKD显著增加糖尿病患者的心血管病及相关死亡风险，并且心血管病是DKD致死的主要原因。因此，DKD患者应早期、定时进行CVD风险综合评估，并积极开展综合防治。
小结
（1） DKD患者CVD发生的风险显著增加，是导致高死亡率的主要原因。
（2） 至少每年评估一次心血管风险，包括血脂、血压、吸烟史和家族史等。对于高危患者（如糖尿病病程长、合并其他风险因素），建议定期进行心电图和超声心动图检查。
（3） 改善生活方式，包括饮食治疗、运动、减重、戒烟、限酒、限盐等，每周至少进行150分钟中等强度的有氧运动。
（4） 对于有心血管疾病的患者，推荐长期低剂量阿司匹林（75~100mg/d）。
（5） 血脂控制：CKD G1~5非透析DKD患者ASCVD高危人群调脂目标为LDL-C＜2.6mmol/L。CKD G1~5非透析DKD患者ASCVD极高危人群调脂的主要目标为LDL-C＜1.8mmol/L。
（6） 血压控制：首选ACEI/ARB类降压药。
（7） 血糖控制：优先选择对心血管有益的降糖药物，如SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂。
（8） DKD-CKD G1~3合并射血分数下降的心力衰竭或射血分数中间范围心力衰竭的患者，推荐酌情使用ACEI、ARB、β受体阻滞剂；症状不缓解，加用MRA。
（9） 对于DKD⁃CKD G1~3合并射血分数下降的心力衰竭患者，建议酌情使用沙库巴曲缬沙坦替换ACEI/ARB，或新型MRA如非奈利酮，以降低心血管死亡和心力衰竭风险。
段俗言
副主任医师
医学博士 南京医科大学硕士生导师，南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）肾科 副主任医师 副教授
意大利安科纳联合大学医院肾内科访问学者；国家慢性肾病临床医学研究中心青年委员；江苏省医学会慢性肾脏病管理学组成员；江苏省医师协会肾脏内科医师分会第三届委员会青年委员会委员兼秘书；江苏省研究型医院学会肾脏病精准诊治专业委员会委员
主持国家自然科学基金青年基金及江苏省自然科学基金青年基金，中华医学会临床医学专项资金-施维雅肾脏病青年研究与发展项目支持课题等多项课题，获2023年南京医学青年科技奖。
发表SCI文章及核心期刊多篇，擅长糖尿病肾病、膜性肾病、IgA肾病等原发性、继发性肾小球疾病的诊治，从事慢性肾脏病工作10余年，擅长肾内科专科常见急慢性肾脏病的综合诊治，长期从事慢性肾脏病发病机制的研究，为科室肾小球疾病组成员，主攻各种原发及继发肾小球疾病的诊治工作。
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