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患者一般情况
就诊日期： 2019-07-31
性别： 男
年龄： 53
主诉/现病史：
主诉：外伤致右肩疼痛2月
现病史：患者诉5月28日因车祸受伤，致全身多处疼痛，右肩活动受限，送于当日至安乡县人民医院就诊，完善相关检查提示右肩袖损伤；患者为求进一步诊治遂于6月19日至常徳市第一人民医院就诊，予以对症支持治疗后，右肩疼痛稍緩解，活动受限同前；患者遂于7月25日至我院门诊就诊，门诊以“右 侧肩袖损伤”收入我科。
合并症：
肾积水伴肾结石
检查与评估
BP： 140/91mmHg
骨科专科检查：
右侧优势手，右肩关节肱骨大、小结节稍压痛；右肩主动活动：外展0-10°,内收0-70°,前足0-20°,后伸0-20°,屈时90°位外旋0-30°、内旅0-90°;被动活动同主动活动； 皮肤感觉正常、右上肢肘关节、腕关节及各手指活动可，上臂、前臂及手掌肌力级，肌张力不 高，未梢血运可， Hoffman(-)。左上肤及双下肢未见明显异常。
影像学检查：
名称： DR
检查日期： 2019-05-30 10:18
图像结果：
结果描述：
右肩袖损伤，右肩锁韧带损伤，右肩肱 头肌长头肌键炎，右肩关节滑膜囊积液，右肱骨头小囊性病变。
疼痛评估：
一般评估：
右肩疼痛VAS评分5分
生活质量评估：
活动受限
既往治疗情况：
既往口服非甾体止疼药，但疼痛控制不佳，反复发作
诊断
右肩袖损伤
肾积水伴肾结石
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
给予丁丙诺啡透皮贴5mg/qw+塞来昔布200mg/bid联合镇痛，采用多模式镇痛方案
疗效评估
改善情况：
经治疗后，疼痛症状明显缓解，疼痛得到充分的控制，活动不受限。
病例小结
既往口服非甾体止疼药，但疼痛控制不佳，反复发作，严重影响患者生活质量，疼痛评分在5分左右。
给予丁丙诺啡透皮贴5mg/qw+塞来昔布200mg/bid联合镇痛，采用多模式镇痛方案，经治疗后，疼痛症状明显缓解，疼痛得到充分的控制，活动不受限。
骨科慢性疼痛管理需提上日程、慢性疼痛致残率高、患者易忽视加强患者教育。
专家点评
评审人信息：
李慧君副主任 郑州大学第一附属医院
是否是优秀病例 是
点评内容：
该患者病史资料非常完整，骨科专科检查以及影像学检查充分，诊断结果明确。对于患者的疼痛评估合理，疼痛用药方案采用的是多模式镇痛方案，规范性高。疗效评估体现了疼痛缓解和功能的恢复。另外，该病例在疼痛管理总结思路方面十分清晰。特别是在用药以及疗效方面有很大的亮点。因此推荐为优秀病例。
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