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本文作者 | 北京大学第一医院 杜毅聪
72岁女性，主因“右肾输尿管全长术后转移，一线ADC联合免疫治疗进展”来诊。
患者 2024-4 因右输尿管肿瘤于外院行右侧腹腔镜肾输尿管全长切除术，术后病理示右输尿管尿路上皮乳头状癌，高级别，G3，侵犯全层，pT3，HER2 3+，术后未予辅助。
2024-6 复查CT平扫，示膀胱未见异常占位，右髂总血管旁一肿大淋巴结，短径1.1 cm，考虑转移，随诊复查。后未予治疗。
2024-10 复查CT平扫，膀胱右壁新发多发占位，右髂总淋巴结增多，大者短径约1.2 cm；
2024-11 开始行HER2靶向ADC药物+免疫检查点抑制剂联合治疗，至2025-4共7周期。
2025-2 复查CT，膀胱结节较前缩小，腹膜后及右髂血管旁淋巴结较前增大增多（最大者短径2.5 cm）；
2025-4 复查CT，膀胱结节较前增大，腹膜后及右髂血管旁淋巴结较前增大增多（最大者短径2.6 cm）；膀胱镜示右侧壁及右输尿管原开口多发菜花肿物。
为制定下一步治疗方案行多学科会诊讨论
患者右肾输尿管全长术后淋巴结转移，膀胱内复发，HER2靶向ADC联合免疫治疗效果不佳，MDT为明确患者目前肿瘤负荷及制定治疗方案予以下建议：
患者肾输尿管全长术后肾功能不佳，无法耐受以铂类为基础的化疗方案，确诊晚期尿路上皮癌后，一线治疗以肾输尿管全长手术标本免疫组化HER2 3+为导向，使用HER2靶向ADC联合免疫治疗，但整体治疗效果不佳。
尿路上皮癌HER2表达异质性较强，原发病灶和异时性转移病灶可能存在HER2表达不一致，重复穿刺活检明确病理分型是明确肿瘤异质性的手段，但存在创伤大、易出血的风险。
现可考虑使用FDG+HER2双靶PET-CT进行全身肿瘤负荷评估，明确治疗效果不佳原因，究竟是靶点脱失还是payload耐药，以指导下一步治疗：如患者大多数活跃病灶HER2靶点缺失，可考虑更换不同靶点ADC类药物序贯治疗；如考虑患者大多数活跃病灶HER2靶点仍存在，则考虑MMAE耐药，可考虑更换为以拓扑异构酶为杀伤基团的药物进行治疗。
1、患者UTUC术后病理提示高级别、G3、pT3，属复发、转移风险高危人群，患者术后短期出现淋巴结转移，也印证这一观点。由于患者术后体质下降、易发生肾功能不全等因素，既往针对UTUC患者以铂类化疗为基础的辅助治疗方案已无法满足当前的需求。随着ADC类药物、免疫药物等新疗法的出现，目前针对UTUC根治术后高危人群进行新型药物和/或放疗的辅助治疗有很多Ⅱ期临床研究，并展现亮眼的初步结果，期待未来Ⅲ期临床研究出现改变临床指南的结果。
2、尿路上皮癌中HER2表达异质性强，转移性UC出现ADC药物耐药需要考虑多方面因素。更换为不同药物靶点及不同杀伤基团的药物固然理论上有效，但仍缺少高级别临床试验证据。重复穿刺活检是明确进展病灶类型金标准，但存在患者耐受性、操作难度及副损伤等问题，目前多靶点PET-CT有望帮助临床医生判断患者耐药类型及机理。
北京大学第一医院泌尿外科主治医师
专业方向为泌尿系肿瘤和上尿路修复外科手术
中国研究型医院学会泌尿外科专委会青年委员
中国医师协会泌尿外科分会微创学组秘书
以第一作者身份发表SCI论文多篇
以编者及主编助理身份参编多部泌尿外科专业丛书
UroPrecision青年编委、泌尿外科技术（电子版）编委
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