200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
病例详情
男，75岁。
主诉
反复咳嗽咳痰喘息4年余，再发加重10余天。
现病史
4年来反复出现咳嗽、咳痰、活动后喘息，多于天气变化及受凉后起病，每年发作约1-3次。2017年曾在外院诊断为“慢性支气管炎、肺气肿”，每次予以抗感染化痰平喘治疗后好转。10天前受凉后再次咳嗽、咳痰，为白色黏液痰，伴喘息、心悸，活动后加重，平地行走100米可诱发，无发热胸痛、咯血呼吸困难等。
既往史
高血压、前列腺增生、脑梗死、胃大部切除术。否认支气管扩张、肺结核、哮喘等病史。
查体
T 36.4℃， P 92bpm，R 18bpm，BP 120/73mmHg
神清，双侧颈静脉无充盈怒张，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，肝脾未及肿大，双下肢无水肿。
入院诊断
慢性阻塞性肺疾病急性加重期
高血压病3级 很高危组
陈旧性脑梗死
胃大部切除术后
前列腺增生
辅助检查
血气分析：PH 7.41，PaCO2 45mmHg，PaO2 69mmHg；
血常规：WBC 6.39×109/L，N 4.66×109/L, L 0.97×109/L，EO 0.35×109/L；
肝肾、凝血功能+D-Dimer、CRP、ESR、心肌酶谱、TNI、BNP正常；
心脏彩超：升主动脉增宽、左房增大、二尖瓣轻度关闭不全、左室舒张功能减低；
肺CT（2018.10.10）：支气管炎、肺气肿，右肺上叶肺大疱形成。主动脉粥样硬化。
肺功能（2018.10.16）：极重度混合性肺通气功能障碍，肺弥散量下降。
治疗经过
抗感染：哌拉西林他唑巴坦钠（2.5g q12h）；
平喘：多索茶碱(0.2 q12h)，布地奈德+复方异丙托溴铵 雾化 bid；
10.13出现夜间起夜次数增加，排尿困难。
泌尿系彩超
左肾结石，前列腺增大，回声不均，前列腺内无回声：前列腺囊肿？
治疗经过
停用吸入用复方异丙托溴铵溶液，加用盐酸坦索罗辛缓释胶囊、非那雄胺片；沙美特罗替卡松50/500ug bid。
患者出院后，2019年2月因咳嗽咳痰、喘息胸闷加重2周，急性加重再次入院，查体：双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音，辅助检查：WBC 6.06×109/L，L 0.98×109/L ，EO 0.19×109/L；CRP 18.18 mg/L。吸入治疗的4个月期间mMRC、CAT评分改善不明显。
治疗方案调整
抗感染、化痰、平喘等治疗；
加用LAMA的三联治疗方案；
非那雄胺片、盐酸坦索罗辛缓释胶囊等控制前列腺增生症状。
思考
应用ICS/LABA治疗后患者呼吸困难改善不明显：应该加用LAMA升级为三联治疗？还是换为LAMA/LABA治疗？
文献速递
①重至极重度慢阻肺患者，三联治疗相比ICS/LABA，可进一步改善患者肺功能和症状，进一步降低急性加重风险。
②与双联疗法相比，三联治疗显著降低年中/重度急性加重风险。
③与双联疗法相比，无论EOS水平，三联治疗均可降低年中/重度急性加重率。
专家点评
三联治疗可显著改善患者肺功能及呼吸困难症状，降低急性加重风险及全因死亡率；而且，不良反应并未增加；单一装置错误率低、获益更优。
三联治疗相比二联治疗可显著改善患者肺功能及呼吸症状,降低急性加重风险。此病例患者为使用ICS/LABA后仍然发生急性加重的患者,根据《2021中国慢阻肺诊治指南》及GOLD2021全球防治策略随访治疗急性加重路径推荐, ICS/LABA要升级为三联治疗,患者获益更优。
武汉市第三医院暨武汉大学同仁医院郭红荣
来源：幸福呼吸 病例提供者杨博涵
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017