病史简介

患者信息：男，90岁，于2020年7月24日入院。

主诉：右肩关节外伤疼痛活动受限2天。

现病史：患者2天前不慎摔伤，致右侧肩关节疼痛活动受限，渐肿胀，现右侧肩关节活动受限，局部青紫淤血明显。至门诊就诊，摄片检查提示右侧锁骨远端骨折，两肺部感染，肋骨改变，门诊拟“右侧锁骨骨折”收入骨科，患者病程中无发热，无昏迷，有咳嗽、咳痰。

既往史：无传染病史，无输血史，无外伤史及药物、食物过敏史。

入院检查

体格检查：T 36.5℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 145/76mmHg。患者正常面容，表情自如，体型适中，神志清楚，查体合作。右肩部肿胀，局部皮肤青紫瘀斑，无皮损及窦道，患者末梢血运良好，右锁骨外侧触压痛（+），可及骨擦感及反常运动，皮温正常，右肩关节活动受限，右肘关节活动正常，双下肢活动正常，双上肢感觉对称正常，两肺呼吸音粗。

辅助检查：2021-7-24 X线：右侧锁骨远端骨折，右侧肩峰骨皮质毛躁，右侧多发肋骨欠光整，两肺感染。

实验室检查：2021-7-25：WBC 9.52(10^9/L)，N 75%。C反应蛋白40.4 mg/L。

入院诊断

1.右锁骨骨折 

2.肺部感染

诊疗情况

2021-7-24 患者右侧锁骨远端骨折，移位不明显，结合患者年龄，建议保守治疗。入院后完善相关辅助检查；患肢悬吊制动，消肿补液抗感染对症处理，予阿莫西林克拉维酸钾静滴(7月24日~7月26日)。

2021-7-26 患者诉右侧肩部及右侧胸部疼痛明显，仍有气喘不适，呼吸费力，伴有咳嗽、咳痰。CT检查（胸部常规）示：1. 双下肺斑片状影。2. 右侧胸腔少量积液。3. 右侧多发肋骨、右侧锁骨及右侧肩胛骨肩峰骨折。调整抗菌药物为：头孢米诺钠2.0  g q8h（7月26日~7月28日）。

2021-7-28 患者咳嗽、咳痰加重，痰为黄色，较黏稠，听诊肺部湿啰音。痰培养：鲍曼不动杆菌。血常规：WBC15.54(10^9/L)，N 78%。CT检查：两肺多发模糊影，较前增多。结合药敏改用头孢哌酮舒巴坦钠(7月28日~8月6日)抗感染，加强营养支持及对症处理，维持呼吸循环稳定。

2021-8-3 患者一般情况可，无发热，咳嗽、咳痰较前好转。今日出现腹泻，≧3次/天。予以蒙脱石散止泻，继续观察病情变化。

2021-8-4 患者仍有腹泻，腹泻次数增多，为黄色黏液稀便，伴有发热。便常规：WBC10/HP，RBC 2/HP 。予大便培养，检测血液各项指标，排除其他部位感染，密切观察病情变化。

2021-8-6 患者仍有腹泻，便真菌培养为白色念珠菌，给予氟康唑口服、调节肠道菌群。

2021-8-13 患者体温正常，便次正常，复查便培养阴性。

感染诊断：感染性腹泻（白色念珠菌）

思考与体会

1.感染性腹泻
临床诊断 符合下述三条之一即可诊断。
① 急性腹泻，粪便常规镜检白细胞≥10个/高倍视野。
② 急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。
③ 急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上。

病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。
①粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体。
② 常规镜检或电镜直接检出肠道病原体。
③ 从血液或粪便中检出病原体的抗原或抗体，达到诊断标准。
④ 从组织培养的细胞病理变化(如毒素测定)判定系肠道病原体所致。
说明：
① 急性腹泻次数应≥3次/24小时。
② 应排除慢性腹泻的急性发作及非感染性因素如诊断治疗原因、基础疾病、心理紧张等所致的腹泻。

2.危险因素：本例患者90岁，年龄较高。研究发现，医院内真菌感染与年龄有明显相关，老年患者生理防御功能减退，自身免疫力低下，原发病或基础病较多，肠道菌群稳定性下降，使用抗菌药物后，肠道真菌感染的机会增加。本例患者因骨折入院，存在肺部感染，使用广谱抗菌药物抗感染，时间较长，可能破坏了肠道菌群间的动态平衡。对于此类病例，除发热、黏液性稀便、腹痛等临床表现外，对排泄物的化验检查是判断肠道感染的重要依据。

3.防控要点：规范使用抗菌药物是防止真菌感染的重要措施，对老年患者应用抗菌药物时，需要更加谨慎，要进行综合分析。对老年感染患者的抗生素使用，应结合药物半衰期合理给药，严格掌握指征、疗程，从而达到安全合理有效地使用抗菌药物。在使用抗菌药物前尽可能进行病原学送检，根据药敏试验结果进行治疗。

文稿：宣城市人民医院 江静静/蚌医一附院 张向君

初审：安徽医科大学第一附属医院 魏媛媛

图文：安徽医科大学第一附属医院 高彩虹

终审：安徽医科大学第一附属医院 丁 萍  

本文转发自安徽感控之窗