壹生资讯-马志敏：令人意外的“小血管”病变丨病例解析

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马志敏：令人意外的“小血管”病变丨病例解析

2023-07-21作者：论坛报木易资讯

非原创

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作者：首都医科大学附属北京同仁医院马志敏

病史

患者女性，62岁，主因“发作性胸闷10天”入院。患者近10天来胸闷及咽部紧缩频繁发作，每次持续5分钟左右，含服硝酸甘油可缓解，2天前胸闷症状发作时伴短暂意识丧失。既往高血压史10年，糖尿病史2年，口服降糖药物治疗。

冠脉造影结果

右冠状动脉中段轻度狭窄（图一及图二）；左冠状动脉直径普遍偏细小，即使给予硝酸甘油冠脉内注射后，左主干及前降支近段直径目测仅2.5 mm左右，其中左主干近段约50%狭窄，前降支近中段轻中度狭窄，回旋支轻度狭窄（图三及图四）。

图一图二

图三图四

造影后的困惑及选择

该患者近10天为典型的不稳定心绞痛发作，但冠状动脉造影未见严重的管腔狭窄，造影结果显然不能合理的解释患者的心绞痛症状。面对这种情况，我们应当考虑哪些可能性，用什么样的手段加以证实呢？

首先，最容易想到的可能是冠状动脉痉挛（包括变异型心绞痛），患者发作时心电图出现ST段抬高（可惜该患者发作时均在院外，未能记录到症状发作时的心电图），但影像学检查没有特异性的异常，即使麦角新碱诱发试验也缺乏特异性；

其次，当患者冠状动脉为弥漫性动脉粥样斑块浸润时，冠脉造影会表现为冠状动脉普遍细小但没有严重的局部狭窄；

第三，没有引起管腔严重狭窄的动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成也可能会引起症状和冠脉狭窄程度不匹配的情况。对后两种情况而言，血管内超声或光学相干显像（OCT）是非常好的鉴别手段。因此，该患者接受了左主干至前降支的血管内超声检查。

血管内超声检查结果

血管内超声结果显示：从左主干开口到前降支中段均有严重的动脉粥样硬化斑块浸润，左主干实际的直径在3.5 mm以上，前降支近段的实际直径在3 mm以上，左主干近段最小管腔面积3.85 mm²，前降支中段最小管腔面积2.08 mm²，均达到了血运重建治疗的临界值。图五为左主干近段的血管内超声影像，绿色线条处大致为血管中膜-外膜交界处（正常情况下代表了动脉血管的直径），黄色线条内为实际的管腔面积，而绿色和黄色线条中的部分代表了内中膜的动脉粥样硬化斑块。

图六的上图及下图均为前降支中段的超声影像，上图为造影可见中度狭窄部位，血管内超声提示严重的斑块浸润及管腔狭窄，最小管腔面积2.08 mm²，下图为造影未见显著狭窄的邻近部位，血管内超声几乎未见斑块浸润，血管直径接近3.0 mm。根据血管内超声影像，可以判断该患者为左主干至前降支中段的严重动脉粥样硬化病变，其程度足以引起临床上不稳定心绞痛症状，临床症状和影像学检查的结果最终完美匹配，决定干预左主干开口至前降支中段病变。