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房颤导管消融策略丨房颤诊疗

2023-07-27作者：论坛报木易资讯

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作者：广东省人民医院广东省心血管病研究所陈欣

审校：广东省人民医院广东省心血管病研究所刘洋

上期互动问题答案

1.考虑存在房颤介导的心动过速心肌病；2.NYHA分级I或Ⅱ级；3.MRI未见明显的心室疤痕；4.年轻且无合并症的阵发或者持续性房颤患者。

通过导管消融对房颤进行节律控制已经是一个较为有效的治疗方式，且指南推荐级别也在逐年升高。目前常用的导管消融策略主要是先实现肺静脉电隔离，并在此基础上辅以线性消融、Marshall静脉无水酒精消融等。本文将对房颤的导管消融中常用的策略及其主要作用进行描述。

随着导管技术的发展、术者操作的熟练，导管消融对于房颤的节律控制有着较好的效果，并可以有效避免药物复律所带来的一系列不良反应。一些大型的临床研究也支持导管消融下的节律控制对于心房颤动患者有着较好的临床获益，对于导管消融治疗房颤的指推荐级别也在逐年升高。

房颤的消融技术

根据使用能量类型的不同，房颤的导管消融类型主要可分为射频消融、冷冻消融和脉冲消融，各类能量的消融导管在临床应用上有各自的优缺点，但其消融的基础策略是相同的，均是优先实现肺静脉的隔离。除此治疗，部分患者还会辅以Marshall静脉无水酒精消融。除此之外，对于合并心脏瓣膜病或其他外科手术指征、左心房极大的患者，外科消融治疗也作为房颤节律控制的一个重要手段。

房颤的导管消融策略

触发灶的消融

1998年，Michel Haissaguerre教授及其团队提出房颤起源于肺静脉的理论后，肺静脉消融逐渐已成为房颤导管消融的基石。随着消融技术的发展，对于肺静脉的消融已从早期的肺静脉内直接消融发展为三维系统指导下的肺静脉大环消融。目前，对于肺静脉消融的消融终点即达到肺静脉电隔离（PVI）。PVI在阵发性房颤和持续性房颤的消融中均起到重要作用。

除此之外，肺静脉外的触发灶也是导致患者出现房颤的重要因素，尤其是在复发的患者中。常见的肺静脉外触发灶包括：上腔静脉、冠状静脉窦、终末嵴、Marshall静脉等。对于肺静脉外触发灶的识别常常有一定的困难，需要根据患者发作时心电图P’波形态，初步判断可疑位置，并进一步在相关位置放置电极，通过ATP、异丙肾上腺素或电刺激等方式诱发房颤并进行识别。

线性消融

对于持续性房颤的患者，消融中除了进行有效的PVI外，常常还会辅助以线性消融。尽管有部分研究提示PVI辅助线性消融的远期成功率并不优于单纯PVI，但在部分研究中，线性消融对于减少房颤的复发率仍有一定的作用。常见的线性消融线包括：左房顶部线、左房后壁线、二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线、左房前壁线等。在进行线性消融时，常常需要注意结合解剖位置、毗邻结构等，注意避免损伤房室结、冠脉损伤、左心耳隔离、食管损伤等。在进行线性消融时，需要注意尽量达到双向阻滞，避免因形成缓慢传导引起术后折返性心动过速的发生。

Marshall静脉无水酒精消融

持续性房颤应考虑行Marshall静脉无水酒精消融。既往的研究中显示，Marshall静脉与部分类型的房颤相关性大，但由于其结构的特殊性，常规的消融导管对该部位进行消融较为困难，同时也较难达到透壁性损伤。因此，通过注射无水酒精对该部位进行消融成了一个有效的替代方式。一方面，Marshall静脉无水酒精消融可提高二尖瓣峡部线性消融阻滞的成功率，另一方面，相关研究中显示，导管消融联合Marshall静脉无水酒精消融可较单纯导管消融减少患者在6~12个月内的房颤复发率。

其他消融策略

持续性房颤消融过程中，有部分中心在PVI外还采用心房碎裂电位（cafe电位）、基质改良和房颤转子消融等策略，但这一系列消融策略暂未有统一的临床证据证明其获益性。因此，这一类消融策略仍有一定的争议，其临床适用性需要待相关的临床研究进行进一步的验证。

总结

目前PVI仍是阵发性或持续性房颤导管消融中最主要的消融策略，也是进行进一步肺静脉外触发灶、线性消融和Marshall静脉无水酒精消融等的基石。近年来，研究发现Marshall静脉无水酒精消融对于减少持续性房颤的复发率有着重要作用。随着对房颤的发病机制的进一步理解，线性消融、基质消融、碎裂电位消融等在导管消融中的作用也将逐步被验证。

互动问题

1.对于阵发性房颤的患者，是否需要首先进行肺静脉电隔离？

2.Marshall静脉无水酒精消融后是否需要进行二尖瓣峡部消融？

（中国医学论坛报原创文章，未经允许，不得转载）

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