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JAMA N:长期强化降压(<120mmHg)增加脑灌注,而不是降低脑灌注,特别是心血管病者

2022-05-25作者:论坛报沐雨资讯
脑血管病非原创

作者:首都医科大学附属北京天坛医院  杨中华


高血压是心脑血管疾病的主要危险因素,包括卒中、小血管疾病和痴呆。卒中会发生在急性和严重低灌注的情况下,而不太严重的慢性低灌注是小血管缺血性疾病的基础,并会降低认知能力。降血压治疗是预防心脑血管疾病的关键管理策略,但最佳目标的血压尚不确定,主要是因为担心过度降压可能导致器官灌注不足,包括大脑灌注不足。SPRINT是一项多中心随机临床试验,比较了强化降压(目标收缩压<120mmHg)与标准降压(目标SBP<140mmHg)的疗效。该试验表明,强化治疗对心血管疾病发病率和死亡率以及脑血管健康的总体是有益的,包括降低认知障碍的发生率。此外,对于接受了MRI检查的一组参与者,在大约4年的随访中,随机分配到强化目标SBP患者的白质损害(white matter lesions,WML)的增加较小,但脑总体积的减少更明显。


脑血流量(Cerebral blood flow ,CBF)是指单位时间流过脑实质的血液量。通过血管的收缩和扩张,即使灌注压变化很大CBF也能保持相对稳定,这称为脑自动调节的生理现象。低于和高于该范围,则脑自动调节失败,会发生缺血或低灌注性损伤。未经治疗或控制不佳的高血压将会改变CBF的自动调节,将自动调节转向更高的血压,并降低CBF。相反,标准降压治疗能够将自动调节转向较低的血压,同时提高CBF;然而,人们一直担心非常积极的降压治疗可能会使血压降低到低于自动调节极限的范围,并引起脑缺血性损伤。之前两项样本量小且持续时间短(约3个月)的研究表明,强化治疗(SBP<125mmHg)能够保持CBF稳定,尽管长期影响尚不清楚。


SPRINT试验的MRI亚组研究进行了动脉自旋标记(ASL)灌注MRI检查,它能提供一种无创量化的CBF,可以评估强化降低SBP与脑灌注的关系。2022年4月来自美国的Sudipto Dolui等在JAMA Neurology上公布了该亚组的数据,探讨了强化控制收缩压(SBP)与标准降压对全脑血流量(CBF)的影响。


SPRINT随机临床试验的亚组研究比较了2种不同降压策略(目标SBP分别为140和120mmHg)对CBF(采用了纵向[longitudinal]MRI ASL技术)的影响。来自美国6个中心的SPRINT子研究共筛查了1267名50岁或以上患有高血压和高心血管风险但没有糖尿病或痴呆的成年人。2010年11月开始随机,最后于2016年7月复查了MRI。主要结局为全脑CBF的变化(vs基线)。次要解决是灰质,白质和脑室周围白质CBF的变化。


547例参与者进行了基线CBF检测,平均(SD)年龄为67.5(8.1)岁,219名(40.0%)为女性;315完成了随访MRI,从分组到随访MRI的中位时间(IQR)为4.0(3.7-4.1)年。


强化治疗组平均全脑CBF从38.90增加到40.36(差异为1.46[95%CI,0.08-2.83])mL/100 g/min,标准治疗组无增加(37.96到37.12;差异,–0.84[95%CI,–2.30至0.61]mL/100 g/min;组间差异,2.30[95%CI,0.30-4.30;P=.02])。灰质、白质和脑室周围白质CBF显示出类似的变化。根据年龄、性别、种族、慢性肾病、收缩压、直立性低血压和虚弱程度定义的亚组之间,强化治疗vs标准治疗与CBF的关系基本相似;但是有心血管病史的参与者,更大的平均CBF增加与强化治疗有关(交互作用P=0.05)。


最终作者认为,与标准降压治疗相比,强化降压增加了脑灌注,而不是降低了脑灌注,尤其是有心血管病史的患者。


来源:脑血管病及重症文献导读

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