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肝纤维化无创检查技术 | 慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)

2023-02-24作者:论坛报小塔资讯
非原创

日前,《慢性乙型肝炎防治指南(2022版)》在《中华肝脏病杂志》发布。为帮助临床医生在慢性乙型肝炎的诊断、治疗和预防等方面做出合理决策,《中国医学论坛报》诚邀广大临床医生将临床实践中遇到的问题或困惑反馈给我们,我们将邀请肝病、感染领域顶级专家对问题进行针对性解答!


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肝纤维化无创检查技术


1.血清学标志物

(1)AST和血小板比率指数(aspartate aminotransferase to platelet ratio index,APRI)评分:APRI 是基于慢性HCV感染者数据研发的用于评估HCV相关肝纤维化程度的指标。计算公式:APRI=[AST 水平/AST 正常值上限(upper limit of normal,ULN)×100]/血小板计数(×10 9 /L),成人APRI≥2提示存在肝硬化,APRI<1则排除肝硬化。APRI临床较易获取,具有简单、实用等优点,但研究提示,该指数用于评估HBV相关肝纤维化程度的准确性较低[73-74]。APRI结果的动态变化尚不能准确反应CHB患者抗病毒治疗后的肝纤维化逆转以及临床结局[74]


(2)肝纤维化 4 因子指数(fibrosis 4 score,FIB-4):FIB-4是基于慢性HCV感染者数据研发的,用于评估HCV相关肝纤维化程度的指标。计算公式:FIB-4=年龄(岁)×AST(U/L)/[血小板计数(×10 9 /L)×ALT(U/L)1/2 ],FIB-4≥3.25 可诊断肝纤维化和 Metavir 评分≥F3,FIB-4<1.45排除Metavir评分≥F3[75]。FIB-4同样具有简单、实用等优点,但其动态变化不能准确反应CHB患者抗病毒治疗后的肝纤维化逆转情况以及临床结局[73]


(3)其他指标:细胞外基质成分如透明质酸、Ⅲ型前胶原肽、Ⅳ型胶原、层黏连蛋白等均可反映肝纤维化发生情况;GGT-血小板比值、红细胞体积分布宽度-血小板比值均由常规检测指标组成[76-77] ;血清高尔基体蛋白 73(golgi glycoprotein,GP73)联合AST及GGT可反映中、重度肝脏炎症[78] 。血清壳多糖酶 3 样蛋白 1(chitinase 3-like 1,CHI3L1 或 YKL-40)可预测 ALT 正常或轻度升高患者的中、重度肝脏纤维化[79-81],但以上指标均缺乏可供临床应用的统一诊断界值。


2. 肝脏硬度值测定(liver stiffness measurements,LSM):LSM 主要包括基于超声技术的瞬时弹性成像(transient elastography,TE)、点剪切波弹性成像(point shear wave elastography,p-SWE)和二维剪切波弹性成像(2D shear wave elastography,2D-SWE),以及磁共振弹性成像(magnetic resonance elastography,MRE)。MRE可更全面地评估肝纤维化程度,但由于其需要特殊人员、设备,价格较高,临床未常规开展。


TE应用最为广泛,能够比较准确地识别进展期肝纤维化和早期肝硬化,但测定值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积和重度脂肪变等多种因素影响,TE结果判读需结合患者ALT及胆红素水平等指标。TE用于CHB肝纤维化分期诊断可参考《瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家共识(2018年更新版)》[82]


我国多项临床研究表明,CHB患者抗病毒治疗 26周TE显著下降,可能是由纤维化逆转和炎症消退的共同作用,TE结果的动态变化能否反映CHB患者抗病毒治疗后的纤维化逆转和临床结局仍需更多研究证实[83-85] 。此外,抗病毒治疗后TE的诊断界值与治疗前有所不同,目前尚缺乏统一标准。


近年来 ,TE 测定的脾脏硬度值(spleen stiffness measurements,SSM)被认为可以用来除外(<21 kPa)或诊断(>50 kPa)临床显著门静脉高压[86] ,还可作为辅助手段进一步识别有高风险食管静脉曲张的患者。有研究发现,在达到病毒学抑制的乙型肝炎肝硬化患者中,LSM<20 kPa、血小板计数>150×109 /L且SSM≤46 kPa可除外高风险食管静脉曲张,免去胃镜筛查[87]


内容节选自《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》

原文刊发于《中华肝脏病杂志》, 2022, 30(12): 1309-1331.



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