病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 77

入院时间： 2019-02-01

入院天数： 20

主诉：胸闷气促2小时

现病史：

患者受凉感冒后突发喘气不适，活动耐量下降，不能平卧，端坐呼吸，喘气明显，有咳嗽咳痰，诉乏力纳差不适。无发热，胸闷胸痛等，急来我院急诊就诊，以“心力衰竭”收治入院。病程中，患者精神，食欲，睡眠查，体力下降，体重无监测，大小便如常。

既往史：

慢阻肺病史，冠心病，心脏扩大，心衰病史，糖尿病，脑梗死病史。

入院检查

体格检查：

心率108次/分，血压110/70mmHg，呼吸30次/分，神清，喘气貌，端坐位，颈軟，颈静脉充盈，肺部呼吸音低，肺部可以明显湿罗音，心界扩大，心律齐，未闻及明显瓣膜杂音，腹软，肝脏肋下两指，无压痛反跳痛，双下肢明显凹陷性水肿。

心电图：

2019/2/23心电图:窦性心律，不完全性右束支阻滞，左心室肥大。

胸片：

慢支炎，肺气肿，双肺支气管扩张并肺炎，双侧胸腔积液，心脏增大，主动脉及冠脉钙化。

超声心动图：

左心扩大，右房扩大，左室室壁活动弥漫性减低，二尖瓣关闭不全，LV 7.1cm,EF 30%。

生物标志物：

NT_Pro bnp

实验室检查：

实验室检查图片：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： IV

入院诊断

入院诊断：

急性左心室衰竭 心脏扩大 陈旧性心肌梗死 冠状动脉粥样硬化性心脏病 胸腔积液 慢性阻塞性肺部疾病 肺部感染 2型糖尿病

鉴别诊断：

慢阻肺急性发作

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

呋塞米注射液20mg iv ,螺内酯20mg po ,培哚普利 4mg po,去乙酰毛花苷0.2mg 泵入,

住院第2天

呋塞米注射液40mg iv ,螺内酯20mg po ,去乙酰毛花苷0.2mg 泵入,

住院第3天

沙库巴曲缬沙坦 100mg po,呋塞米注射液40mg iv ,螺内酯20mg po ,去乙酰毛花苷0.2mg 泵入,

住院第4天

沙库巴曲缬沙坦 100mg po,呋塞米注射液40mg iv ,螺内酯20mg po ,伊伐布雷定 5mg po

住院第5天

沙库巴曲缬沙坦 100mg po,呋塞米注射液40mg iv ,螺内酯20mg po ,伊伐布雷定 5mg po

住院第6天

沙库巴曲缬沙坦 100mg po,呋塞米注射液60mg iv ,螺内酯20mg po ,伊伐布雷定 10mg po

住院第7天

沙库巴曲缬沙坦 100mg po,呋塞米注射液60mg iv ,螺内酯20mg po ,伊伐布雷定 10mg po

住院第8天

沙库巴曲缬沙坦 100mg po,呋塞米注射液60mg iv ,螺内酯20mg po ,伊伐布雷定 10mg po

住院第9天

沙库巴曲缬沙坦 100mg po,呋塞米注射液40mg iv ,螺内酯20mg po ,伊伐布雷定 10mg po

住院第10天

沙库巴曲缬沙坦 100mg po,呋塞米 40mgpo,螺内酯20mg po ,伊伐布雷定 10mg po

住院第11天

沙库巴曲缬沙坦 100mg po,呋塞米 40mgpo,螺内酯20mg po ,伊伐布雷定 10mg po

住院第12天

沙库巴曲缬沙坦 100mg po,呋塞米 40mgpo,螺内酯20mg po ,伊伐布雷定 10mg po

住院第13天

沙库巴曲缬沙坦 100mg po,呋塞米 40mgpo,螺内酯20mg po ,伊伐布雷定 10mg po

住院第14天

沙库巴曲缬沙坦 100mg po,呋塞米 40mgpo,螺内酯20mg po ,伊伐布雷定 10mg po

住院第15天

沙库巴曲缬沙坦 100mg po,呋塞米 40mgpo,螺内酯20mg po ,伊伐布雷定 10mg po

住院第16天

沙库巴曲缬沙坦 100mg po,呋塞米 40mgpo,螺内酯20mg po ,伊伐布雷定 10mg po

住院第17天

沙库巴曲缬沙坦 100mg po,呋塞米 40mgpo,螺内酯20mg po ,伊伐布雷定 10mg po

住院第18天

沙库巴曲缬沙坦 100mg po,呋塞米 40mgpo,螺内酯20mg po ,伊伐布雷定 10mg po

住院第19天

沙库巴曲缬沙坦 100mg po,呋塞米 40mgpo,螺内酯20mg po ,伊伐布雷定 10mg po

住院第20天

沙库巴曲缬沙坦 100mg po,呋塞米 40mgpo,螺内酯20mg po ,伊伐布雷定 10mg po

治疗方案说明：

患者肺部感染较重，调整抗生素为美罗培南治疗七天，感染控制后出院。

患者感染和心衰症状控制。

出院医嘱

出院带药：

沙库巴曲缬沙坦 200mg po,呋塞米 40mgpo,螺内酯20mg po ,伊伐布雷定 10mg po

随访结果

随访情况： 出院后9周

患者心衰好转，无喘气发作。血压100/70mmHg,心率71次/分，proBNP670pg/ml，心脏超声左室6.5cm,EF 33%。

支持证据：

随访情况： 出院后13周

患者心衰好转，无喘气发作。血压112/70mmHg,心率71次/分，proBNP 501pg/ml。

支持证据：

病例总结

心衰规范化治疗和规律的随访对患者心衰症状控制和生活质量改善至关重要。在新的心衰指南中arni加β受体阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂逐步有代替经典的心衰黄金三联治疗形成新的心衰金三角治疗方案。心率控制在心衰预后改善中占有关键地位shift研究提示伊伐布雷定有效控制心衰患者心率，可对不能耐受β受体阻滞剂或者对β受体阻滞剂达到最大剂量的患者，可以让患者进一步获益，减少心衰住院次数，降低心衰患者的死亡率。

专家点评

中国医学科学院阜外医院深圳医院 徐验 主任医师 

病史较为翔实，辅助检查相对全面，诊断思路较清晰，治疗上除了使用利尿剂缓解症状，考虑患者有慢阻肺，顾虑B阻滞剂带来的副反应，使用了伊伐布雷定控制心率，同时使用了ARNI、螺内酯改善预后的治疗，治疗方案合理。尤其是随访做的尤为细致，各项检查资料及患者症状、心率血压数据完整，值得学习！在整个病例中看到了心衰的规范化药物治疗及规律随访，一定程度上体现了心衰全面综合管理的重要性，同时也突出表达了心率在心衰管理中的重要性！