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心衰患者快速用上新四联的4种方案

2022-07-19作者：论坛报沐雨资讯

心力衰竭非原创

作者：湖州市中心医院程震锋

最近，国际上的指南推荐射血分数降低心衰（HFrEF）患者进行四种药物联合治疗，这些药物包括血管紧张素受体阻滞剂/脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂（BB）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）。但怎样的顺序或滴定方案最佳还缺少前瞻性的研究，在临床实践中还需要对优化和个体化新药物的用法用量、对副作用和耐受性进行管理。

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图1 HFrEF患者药物治疗里程碑式的研究

CHAMP-HF登记注册研究发现，只有 1% 的合适患者接受了三联治疗， 86% 的患者未处方ARNI（目前应该已经改善）， MRA 和 SGLT2i也看到了类似的结果。发表在JACC上的一篇关于HFrEF优化治疗state-of-the-art综述描述了以下一些新的策略，旨在克服传统思维，快速用上新四联（表1）。

表1

1. McMurray 和 Packer 主张为稳定的门诊HFrEF患者采用 3 步快速启动法。先启动 BB 和 SGLT2i ，随后在 1 至 2 周内启动 ARNI，然后在另外 1 至 2 周内启动 MRA。一旦用上所有药物，应尝试剂量滴定。作者提到后两个步骤可以根据患者的具体情况调整顺序（晨读曾经解读过）。

2、Miller 等人强调需要对心衰患者进行个体化分析后确定启动和滴定GDMT 的最佳方法。根据临床情况，将心衰患者分成3 种类型：容量超负荷型、正常血压型或心率增快型。对于容量超负荷的患者，应先使用 SGLT2i和利尿剂；对于血压正常的患者，应考虑起始低剂量的 ARNI和MRA；对于心率加快的患者，应考虑先处方BB和窦房结抑制剂（伊伐布雷定）。然后在 2 到 4 周内添加另外几联药物，一般在 3 到 6 周内可以用上低剂量的所有类别心衰药物。

3、Greene 等人的建议更激进，建议一周内同时联合低剂量的四联药物，然后根据患者和治疗耐受性逐渐滴定剂量。如果患者住院且病情稳定，则应尽一切努力启动 GDMT 并增加先前治疗的剂量。

4、根据是否急性、慢性和新发的HFrEF，制定四联疗法方案中的每种药物应启动和滴定的时间点（图2），个人感觉这种方案最有指导意义。