近日，《柳叶刀》子刊The Lancet Diabetes & Endocrinology发表重要论文，围绕甲状腺结节的检测、管理以及治疗展开详细阐述。论文重点介绍了最常见的甲状腺恶性肿瘤类型、良性结节的管理、常用术式的选择以及需要接受治疗的4类甲状腺结节特征。

论文强调，绝大部分的无症状甲状腺结节通常为偶然发现，这部分甲状腺结节转化为甲状腺癌的风险极小。在过去的几十年里，随着对甲状腺结节了解的不断深入，针对甲状腺结节的管理理念不断更新，有效避免了甲状腺癌的过度诊断和过度治疗。

通常患者检测到具有临床意义的甲状腺结节（直径>1.0~1.5 cm），后续需接受转诊以及进一步的诊断评估。从结节的大小而言，尺寸较小的甲状腺结节，即使其为恶性结节，也可以通过非手术的手段进行安全监测；而尺寸较大的甲状腺结节，即使其为良性结节，也可能由于病灶占位、细胞学检测假阴性的可能性更高等因素，从而推荐进行切除。

论文指出，绝大多数的甲状腺结节来源于滤泡细胞，并可分为良性、低风险或恶性甲状腺结节。此外，也有来源于甲状腺C细胞的甲状腺髓样癌，这也是最常见的来源于滤泡细胞之外的甲状腺肿瘤。良性甲状腺结节包括甲状腺增生结节、滤泡性腺瘤和嗜酸细胞（Hürthle细胞）腺瘤。

既往研究显示，当前偶然性甲状腺结节和甲状腺癌的检出率正在快速提高，但是检出率的提高对疾病相关死亡率的影响极小。因此有观点认为，既往针对甲状腺结节和甲状腺癌的治疗可能存在不必要或过度治疗。

基于此，在过去的10年中，针对甲状腺结节的管理方法越来越保守，且越来越个体化。临床医生希望通过最为集中的干预措施获得最有利的治疗结局。

▲甲状腺结节管理理念的变革

甲状腺乳头状癌（PTC）是最常见的甲状腺恶性肿瘤类型，约占所有甲状腺癌的85%。绝大多数甲状腺乳头状癌为惰性进展肿瘤，但是，约有5%~28%的甲状腺乳头状癌可能会出现复发。对于甲状腺乳头状癌而言，确定病理分期（包括肿瘤大小、甲状腺外侵袭性情况、淋巴结转移、远处转移）对预后判断至关重要。

此外，甲状腺乳头状癌的组织学亚型也具有重要预后意义。其中侵袭性甲状腺癌亚型包括高细胞型、柱状细胞型以及鞋钉型乳头状癌，这些组织学亚型约占甲状腺乳头状癌的10%。

良性甲状腺结节对患者几乎没有任何不良风险（直径＜4cm的结节几乎不会转化为恶性肿瘤），通常采用细胞学检测手段进行保守监测，且并不需要进一步干预。超声是记录结节变化和新结节形成的最敏感手段。绝大多数实性或部分实性的良性结节生长缓慢（每年增大尺寸很少超过1-2 mm）。

值得注意的是，非囊性成分的结节生长速率若大于4 mm/年则提示良性结节转化为恶性肿瘤的风险增加，患者需接受定期诊断检测。基于当前证据，对于绝大多数良性甲状腺结节患者而言，超声评估的时间间隔可选择为3年。

考虑到针对甲状腺结节的分子检测能够提高术前对甲状腺癌的判别水平，并且可以避免不必要的手术，因此对于细胞学检测不能进行判别的甲状腺结节，应考虑对其进行分子检测。论文提到，绝大多数细胞学检测不能进行判别的甲状腺结节，最终结果很有可能是良性结节。

对于分子诊断结果异常的甲状腺结节患者而言，应考虑接受甲状腺结节手术切除。对于细胞学检测不能进行判别，且分子诊断结果异常的甲状腺结节，临床医生需综合临床诊断、超声、细胞学和分子检测数据，全面评估患者整体的甲状腺癌发生风险。

甲状腺结节需要手术干预的情况包括不能判别良恶性的诊断、甲状腺恶性肿瘤、缓解结节占位影响的局部压迫症状、甲状腺功能亢进的管理。

甲状腺结节的手术选择包括单侧甲状腺腺叶切除术、双侧甲状腺近全切除术。需要注意的是，对于单侧、孤立的症状性结节，通常手术不会连带切除对侧正常甲状腺叶，因为这有可能会升高甲状旁腺以及甲状腺功能减退的风险，并且造成声音的改变。若对侧甲状腺结节有切除的必要（如原发靶病变是癌症的可能性较高），则最好采用甲状腺近全切除术治疗。

具体而言，甲状腺结节的治疗手段和对应指征可分为以下几类：

1. 射频消融、高强度聚焦超声、激光热消融、微波热消融、冷冻消融或乙醇硬化治疗：

•对生理结构或外观造成影响的良性结节

•有必要接受治疗的、对生理结构或外观造成影响的囊性结节

2. 甲状腺腺叶切除术：

•对生理结构或外观造成影响的良性结节

•细胞学检测难以判别、且分子诊断结果异常的结节

•甲状腺内的乳头状甲状腺癌（尺寸1-4 cm），不伴有侵袭性组织学异常或腺病

3. 甲状腺近全切除术：

•对生理结构或外观造成影响的良性双侧多结节性甲状腺肿

•双侧已知或疑似甲状腺腺癌

•单侧已知或疑似甲状腺癌，如肿瘤较大且检测到淋巴结转移

•低分化、髓样或间变性甲状腺癌

4. 针头引流：

•对生理结构或外观造成一定影响的囊性结节

论文强调，由于目前针对恶性甲状腺结节的治疗不再常规推荐甲状腺近全切除术，因此对于经活检证实的恶性甲状腺结节，目前针对其治疗也正趋于保守。对于有手术指征的恶性甲状腺结节而言，目前通常考虑甲状腺腺叶切除术。对于一些小体积、孤立的癌结节，患者在积极监测下即使未接受手术也可以进行安全的管理。

总之，基于越来越多的诊断和预后数据，目前针对甲状腺结节性疾病的管理策略正在与时俱进。未来针对甲状腺结节的管理也将变得越来越个性化。

近几十年来，临床上针对甲状腺结节的管理理念不断发展，患者得到了更有效的针对性干预措施，同时治疗也减少了不良结局的发生与风险。

目前的甲状腺结节管理策略不仅更加强调综合衡量患者多种因素，且更为个体化，临床医生也已经能最大限度地避免甲状腺癌过度诊断和过度治疗。