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基层医疗机构应聚焦≥65岁及合并多重危险因素人群，开展心衰早期识别。利钠肽检测是成本效益较高的筛查工具。二级医院承担风险评估与初步干预，复杂病例应及时上转三级医院。三级医院负责明确诊断、制定方案，并指导下转随访管理。
为落实“医防融合 ”战略，需依托分级诊疗体系， 建立覆盖“基层医疗卫生机构初筛-二级医院评估-三级医院确诊与制定方案 ”的筛查与转诊网络。该网络旨在实现心衰高危及心衰前期（阶段B）人群的早期发现、精准评估和规范管理。
社区与基层初筛
强化风险意识，提升早期识别能力
在社区与基层医疗机构，核心任务是培训公众与医务人员，提高他们对心衰早期信号的警觉性，提升识别效率。
推广简易识别工具
使用“累、肿、喘，心标高 ”（对应：乏力、水肿、呼吸困难，利钠肽升高 ）口诀，关联症状与心衰风险。
聚焦心衰高危人群
重点关注：年龄≥65岁者；患有高血压、糖尿病、肥胖（尤其代谢综合征 ）者；有冠心病、心肌梗死或心肌病病史者；慢性肾脏病（3期及以上 ）患者。
需要特别指出的是，有早发心血管疾病家族史或合并≥2项主要危险因素的年轻、中年人群应纳入筛查范围。
应用基本检查初步识别
注意询问相关症状、体征，结合心电图、X线胸片等检查发现异常线索。鼓励探索应用AI辅助诊断工具（如AI心电图）辅助提升识别效率。
明确转诊指征
对于出现心衰症状、有多重高危因素者，基层医生应及时启动转诊。
知识链接 | 基层心衰高危人群简化分层
适用场景：
基层医疗卫生机构年度慢性病随访；
≥40岁人群健康体检；
高血压、糖尿病、慢性肾脏病随访门诊；
心血管疾病出院后随访。
简易判别口诀：“三病一史一结构，叠加危险要重视 ”。
三病：高血压、糖尿病、慢性肾脏病；
一史：动脉粥样硬化性心血管疾病病史；
一结构：超声心动图异常（左心室肥厚、左心房扩大、LEVF≤50%）；
叠加危险：≥2项传统危险因素。
二级医院
风险评估与规范管理
二级医院的核心职责是规范检测、实施初步干预与分流。
规范开展利钠肽检测
对于转诊的疑似或高危患者，规范进行利钠肽检测，用于辅助诊断与风险分层。
评估与干预
结合症状、体征及利钠肽检测结果进行综合判断。
对于利钠肽升高但无症状者，应视为心衰前期（阶段B），强化对基础疾病（如高血压、冠心病、糖尿病）的规范管理，并考虑启动具有心肾保护证据的药物（如SGLT2i）以预防心衰。
对于症状明显、利钠肽显著升高者，若等待超声心动图等检查期间存在明确的容量负荷过重表现，临床医师可启动对症治疗（如利尿剂 ），并监测电解质和肾功能。
转诊至三级医院指征
对于诊断不明、病情复杂、治疗反应不佳或需要高级别检查与治疗（如影像学评估、血运重建、器械治疗等）的患者，应及时转诊至三级医院。
三级医院/区域医疗中心
明确诊断、制定方案与指导管理
三级医院/区域医疗中心的核心职责是明确诊断、制定治疗方案，建立管理计划、指导下级机构。
明确诊断
对于转诊的疑似或高危患者，利用超声心动图等影像学检查进行确诊。
制定并启动治疗方案
根据最新指南与患者具体情况，制定包括药物、器械、康复在内的综合治疗策略，并启动规范的起始治疗及剂量滴定。
指导下转与制定长期管理计划
将诊断明确、治疗方案确定、病情稳定的患者下转至二级医院或基层医疗卫生机构，并提供书面的长期管理与随访方案。
该方案应包含动态监测路径，例如：阶段A高危人群每2~3年进行1次超声心动图评估；确诊的阶段B人群每年评估1次；若症状新发或恶化，需立即复查并重新评估。
形成管理闭环与质量指导
通过远程会诊、定期巡诊、共同随访等形式，对下级医疗机构进行技术指导与质量支持，确保患者管理的连续性与同质性，实现“筛查-诊断-治疗-随访 ”的全流程闭环。
整理自《中国心力衰竭防治进展报告（白皮书）》
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