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佛山市南海区第二人民医院 方钰
【病史】
基本情况：男，78岁 ，已婚
入院时间：2018-3-10
主诉：反复胸痛2年，加重伴心悸、乏力2个月
现病史：患者有冠心病史5年，反复胸痛2年，近2个月来，患者于快速行走时加重伴心悸、乏力，休息后可缓解，无端坐呼吸，无夜间阵发性呼吸困难。
既往史：既往有冠心病、高血压病史，否认肝炎、结核、禽流感、麻疹等传染病史，否认糖尿病等病史。否认外伤、手术史。否认输血、中毒史。
个人史和家族史：有高血压家族史。
【入院时情况及体格检查】
体温：36.8℃
血压：153/97mmHg
脉搏：82bpm
心率：82bpm
肺部体征：双肺呼吸运动正常，叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。
心脏体征：心前区无隆起，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内约2cm，心相对浊音界正常，心律齐；各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。
其他阳性体征：无
【其他辅助检查】
颈部多普勒：双颈总动脉多发粥样硬化。
胸片：心肺膈无异常。
心脏超声：主动脉瓣退行性变。
【实验室检查】
【诊断】
1.冠心病
2.高血压2级
【初步治疗方案】
【病情进展】
【后续治疗方案】
【随访及用药】
低盐低脂饮食，避免劳累、剧烈运动等，避免情绪激动，戒烟戒酒，如有不适时，及时到我科门诊复诊，随时监测血压，心率，血脂。
出院带药：琥珀酸美托洛尔缓释片，95mg口服Q.d.非洛地平缓释片，5mg口服Q.d.盐酸曲美他嗪片，20mg口服B.i.d. 阿司匹林肠溶片，100mg口服Q.d. 硫酸氢氯吡格雷片75mg口服Q.d.
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