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患者为52岁男性，因发热、肺部感染，病情持续进展，外院无法确诊，来我院就诊。
【现病史】1月前患者出现反复发热，体温波动在37.8℃~38.2℃，伴有畏寒、乏力，食欲缺乏。曾于外院完善一系列检查未发现明确致病菌，应用多种高级别抗菌药物治疗效果不佳。
【既往史】既往急性髓系白血病6个月，曾行化疗4次及脐带血造血干细胞移植。吸烟史30年余，约20支/日，偶有饮酒。
入院后查外周血白细胞减少。胸部CT可见右肺中叶、下叶多发斑片影和片状渗出实变影（图1）。
图1 入院胸部CT可见右肺中叶和右肺下叶内基底段可见多发斑片影和片状肺内渗出实变影（箭头所示）
入院后应用导航支气管镜和超声内镜等精准定位技术，于右上叶前段、右下叶内基底段取出脓栓，并行病理活检：病理可见坏死组织内大量毛霉菌菌丝，并可见菌丝侵袭血管（图2）。支气管肺泡灌洗液及脓栓二代基因测序（mNGS）显示为微小根毛霉。最终确定诊断为急性髓系白血病合并肺毛霉菌病。
图2 病理显示坏死组织内大量毛霉菌菌丝，并可见菌丝侵袭血管（GMS染色及弹力纤维染色）
确定诊断后，我们给予两性霉素B静脉滴注（50 mg QD）+雾化吸入（10 mg BID）+泊沙康唑（5 ml QID）抗真菌治疗。同时，于气管镜下多部位精准局部灌注两性霉素B治疗（10+15 mg QW）。并多次应用冷冻等介入方法清除支气管内脓栓（支气管管型，图3）。
图3 牟向东主任应用冷冻等支气管镜介入技术取出脓栓，并应用两性霉素B进行局部灌注治疗
1个月后，患者症状基本消失，复查胸片显示肺部病变较前明显吸收好转（图4）。出院后患者继续口服泊沙康唑5ml QID，门诊随诊。
图4 左图入院时胸片显示右肺病变；右图治疗1个月后复查胸片显示右肺病变明显吸收好转
毛霉菌，又叫接合菌，普遍存在于自然界，可见于腐烂植被和土壤中，居家环境中的地下室、洗手间和厨房等阴暗潮湿处也经常可见，易感染合并糖尿病、肿瘤、血液病、放化疗或器官移植的患者。毛霉菌侵袭肺组织，导致肺组织大量坏死；侵袭支气管，导致气道阻塞；侵袭血管，可导致大咯血。对于白血病、器官移植以及粒细胞缺乏的患者，肺毛霉菌病往往进展迅速，一旦播散和进展，病死率可高达80%~100%。
传统的静脉抗真菌药物（两性霉素B及其脂质体）在病变的肺组织往往浓度低，无法完全发挥抗真菌作用。同时全身副作用较大，患者往往难以耐受。因此，传统静脉给药的方式对于肺毛霉菌病往往疗效欠佳。我科在应用全身+局部治疗肺毛霉菌病的同时，创新性地联合气管镜下介入技术清除阻塞气道和血管的脓栓，并且在导航和超声定位下局部精准灌注两性霉素B，提高肺组织内的药物浓度，并减少全身用药带来不良反应的概率，得到显著的临床疗效，灌注后患者亦无明显不良反应。我科已成熟开展导航支气管镜及介入等综合创新技术治疗数例难治性肺真菌感染的患者，均得到较满意的疗效。
作者：北京清华长庚医院呼吸与危重症医学科 郭文佳 赵景全 牟向东
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