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年度盘点| 刘俊教授:2022年度痔病内镜微创治疗进展回顾

2023-03-13作者:论坛报小塔资讯
原创

2019年10月,中华医学会消化内镜学分会内痔协作组成立。三年多来,该协作组对内痔内镜微创治疗进行了持续不断的研究探索,取得了卓有成效的临床成果。内痔内镜微创治疗方法的创新发展,为广大消化内镜医生开展内痔治疗开启了一扇大门,开创了内痔微创治疗的崭新局面,提升了消化内镜在这一领域的学术地位,确立了该治疗手段在内痔微创治疗上的技术优势。中国医学论坛报社特别邀请中华医学会消化内镜学分会内痔治疗协作组组长、华中科技大学同济医学院附属协和医院刘俊教授,对2022年度痔病内镜微创治疗的相关进展进行总结,期待对大家的临床工作有所帮助。


作者:华中科技大学同济医学院附属协和医院 刘俊


刘俊 教授


首版共识助力规范化诊疗,促进内痔微创技术推广与交流


2021年5月,内痔协作组牵头制定、颁布了《中国消化内镜内痔诊疗指南及操作专家共识(2021)》(以下简称《指南及操作专家共识》)。《指南及操作专家共识》着力避免不规范治疗带来的不良后果,规范了消化内镜微创治疗内痔的原则、方法、要求等,维护了广大痔病患者的利益,保障了内痔微创治疗的健康发展,为中国的内痔微创治疗提供了宝贵的指导建议。《指南及操作专家共识》的发表,使我国消化内镜内痔微创治疗,从过去单一的传统经验型逐步走上了规范化、科学化的轨道。同时在全国范围内极大地激发了内痔微创治疗的热情,推动了内痔微创治疗的开展,促进了内痔微创治疗的学术交流,提升了内痔微创治疗的技术进步。据不完全统计,全国就内痔微创治疗开展线上线下学术活动超过一百场次,内容丰富,形式多样,诸如:学术讲座、技术沙龙、操作演示、现场带教、病例大赛等。这些学术活动带动了国内内痔微创治疗专家的积极投入,也吸引了一大批基层医院医生和青年医生的热情参与。目前除西藏、中国香港和中国台湾地区外,国内内痔微创治疗均已火热开展起来。


专家学者牵头多中心研究,促进我国内痔微创治疗学术进步


随着治疗病例的逐年增加和临床经验的不断丰富,我国在内痔微创治疗学术领域也取得了可喜的成绩。中华医学会消化内镜学分会主任委员令狐恩强教授牵头的“基于LrDRf分型的聚桂醇内镜下治疗内痔规范化多中心临床研究”正在全国二十余家医院有序进行;武汉大学人民医院陈明锴教授和中华消化内镜杂志社牵头的小规模“内痔微创治疗多中心研究”也在按预期进行。期待这些研究成果能为提升内痔分级治疗效果、明确不同微创技术的疗效对比、完善手术期管理和减少并发症的发生及提高处理能力等大家共同关心的问题,提供临床数据和科学依据,促进中国内痔微创治疗的学术进步。


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图1 内镜下治疗内痔规范化多中心临床研究启动会


两部专业书籍出版在即,为临床医生提供宝贵指导和重要借鉴


内痔微创治疗在我国大范围开展起步较晚,目前尚没有权威性、专业性的书籍供广大业内医生学习、借鉴和参考。可喜的是,有两部内痔微创治疗相关书籍即将出版,一部是令狐恩强主任委员牵头的《食管胃静脉曲张的规范诊疗——内痔微创治疗》,另一部是中国科技大学第一附属医院肖梅教授牵头的《内镜下内痔手术技巧》(已于2023年2月出版)。这两部专业著作就直肠肛门区解剖结构、内痔的发病机理、内痔的临床诊断、内痔的诊断方法、内痔的内镜下硬化治疗、内痔的内镜下套扎治疗、内痔的其它微创治疗、内痔微创治疗并发症的处理、内痔微创治疗的随访、内痔的其他治疗和内痔微创治疗的问题与展望等方面进行了详尽描述,并对内痔诊疗的各个方面均加以规范。两部专著的出版发行定会为广大从事内痔微创治疗的医生提供宝贵指导和重要借鉴。

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图2 《内镜下内痔手术技巧》




聚焦内痔治疗多种手段,内镜微创技术具有显著的临床优势


常见内痔微创治疗的手术方式对比


据搜索,2022年度国内外有关内痔微创治疗文献共发表21篇,其中18篇为中文文献,3篇为英文文献。“内镜下橡皮胶圈套扎和硬化剂注射治疗内痔的预后比较的荟萃(Meta)分析”比较了套扎术和硬化术两种常见的内镜下治疗内痔的手术方式,结果显示,两者均能获得较好的治疗效果。套扎术在治疗有效率方面呈优于硬化术的趋势,但无明显统计学差异;两者复发率相似,无统计学差异;硬化术的术后不良事件总发生率显著低于套扎术,这可能与套扎后容易造成局部组织张力过高,套扎环过早脱落或松动相关。套扎术和硬化术在治疗有效率及术后复发率方面均无显著性差异,都是可靠的内痔治疗方案,但硬化术能降低术后并发症总发生率。


介入治疗和内镜微创治疗的效果对比


发表在《实用临床医药杂志》的一项研究“血管栓塞与内镜联合聚桂醇治疗内痔出血的疗效比较”对比了介入治疗和内镜微创治疗的数据。研究显示,血管栓塞介入疗法的手术时间、创面愈合时间及住院时间短于硬化疗法,术中出血、肛门失禁、肛缘水肿、疼痛和出血评分均低于硬化疗法。另外,在介入疗法中无痛患者比例和治疗总有效率均高于硬化疗法,并发症总发生率低于硬化疗法。结论为,与内镜聚桂醇注射硬化疗法相比,血管栓塞介入疗法治疗Ⅰ~Ⅱ度内痔出血患者疗效更佳,可减轻患者术后疼痛,减少并发症发生。


内痔内镜下泡沫硬化剂治疗


对于内痔硬化治疗,目前我国大部分专家偏好使用硬化剂原液,少部分专家偏好泡沫硬化剂。早期国外有文献显示,在Ⅰ~Ⅱ度内痔患者中,使用泡沫硬化剂具有患者满意度高和并发症少的优点。近期有两篇关于泡沫硬化剂的研究文献发表。“透明帽辅助内镜下泡沫硬化剂联合套扎术治疗Ⅱ~Ⅲ度内痔的临床疗效观察”对比了内镜下行套扎术和透明帽辅助内镜下硬化术(CAES)联合套扎术治疗的疗效,结果显示,CAES联合套扎术治疗的创面愈合时间、术后疼痛等级评分(VAS评分)和并发症发生率均较低。结论为,CAES联合套扎术治疗Ⅱ~Ⅲ度内痔可明显缓解患者术后疼痛,减少并发症,提高临床疗效。“探究透明帽辅助内镜下注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗出血性内痔的临床效果及对患者满意程度的影响”对比了常规手术治疗和透明帽辅助内镜下注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗的疗效,研究者认为,内镜微创治疗的总有效率和总满意度均明显高于外科手术治疗,并发症发生率也显著低于外科手术治疗。


内痔硬化治疗中硬化剂的使用剂量


硬化剂的使用剂量一直是大家所关心的问题。发表在《临床消化病杂志》的一项研究“不同剂量聚桂醇泡沫硬化剂治疗出血性内痔的临床观察”对比了小剂量注射(平均1.8ml)和大剂量注射(平均3.0ml)泡沫硬化剂的疗效,结果显示,大剂量注射组的治愈率和有效率均高于小剂量注射组。结论为,内镜下注射聚桂醇泡沫硬化剂时单次剂量从0.5~2.0ml增加到2.0~4.0ml并不会增加不良反应,有可能会获得更好疗效。


内痔微创治疗和外科手术治疗对比


痔病的传统治疗方式是外科手术治疗,闭合式痔切除术和吻合器痔上黏膜环切术治疗(PPH)是最常见的手术方式,一般用于治疗严重的内痔、混合痔及外痔。该治疗方式具有手术创伤面大、术后痛苦重、恢复时间长等缺点,导致痔病患者极度抗拒传统手术治疗,普遍存在谈“术”色变的现象。内痔微创治疗有着很多优点,主要为图像清楚、操控灵活、操作准确、痛苦轻、恢复快和并发症少等。近期有两篇关于内痔微创治疗和外科手术治疗的文献发表。“内镜下硬化术与吻合器痔上黏膜环切术治疗内痔的对比研究”提示,内痔硬化治疗的有效率与外科手术治疗无显著性差异,然而内痔硬化治疗在平均住院时间、住院费用、患者满意度、术后疼痛评分、手术时间、创面愈合时间、首次排便时间、并发症发生率方面均优于外科手术治疗。“闭合式痔切除术与内镜下硬化治疗术治疗Ⅱ-Ⅲ度内痔的临床效果比较”观察到,内痔硬化治疗后两组患者的肛管静息压、直肠最大耐受量、肛管最大收缩压等指标均有改善,说明内痔硬化治疗不仅能消除内痔症状,同时也能改善直肠肛管功能,从而提高患者生活质量。


内镜微创超适应证治疗的探索


国内外内痔微创治疗的所有指南和共识均将Ⅰ~Ⅲ度内痔列为微创治疗的适应证,但临床实际工作中经常见到超出适应证的痔病患者。这部分患者既不是微创治疗的对象,又担心外科手术所带来的痛苦和并发症,且保守治疗效果也不理想,只能忍受痔病的痛苦。内镜下微创治疗能否解决这部分患者的症状?并发症如何?这些问题引起了部分学者的关注。于是极少数从事内痔微创治疗的高水平专家开始谨慎尝试应用内镜微创治疗手段处理Ⅲ度以上内痔和混合痔。目前,从少数病例的治疗效果看,内镜微创治疗Ⅲ度以上内痔和混合痔的内痔部分,除了术后疼痛较明显外,疗效令人满意,且无严重并发症。不过目前有限的经验只是一种尝试和探索,今后需要积累更多病例来证实其有效性和安全性。


小结


内痔微创治疗在我国逐渐得到了内镜医生的关注和重视,全国越来越多地区开展了此项技术。痔病是一种全球性最常见的肛肠疾病,中国痔病患者基数庞大,估计高达数亿人。随着内痔微创治疗在国内逐步普及和深入,我们相信内痔微创治疗一定会成为消化内镜治疗的新领域,未来或将成为消化内镜应用的最大增长点。有志者事竟成!


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