卒中二级预防的降压证据，主要来自PROGRESS研究。该研究纳入6105例既往卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，随机接受以培哚普利为基础的降压方案（必要时联合吲达帕胺）或安慰剂治疗，平均随访4年，结果显示积极治疗组卒中复发风险降低28%、主要心血管事件风险降低26%^[2]。更关键的是，PROGRESS的获益在血压正常者与高血压者中方向一致，提示降压治疗的保护作用并不完全取决于基线血压水平，而是与降压幅度密切相关——这一发现为“更积极地控制血压”提供了最初的循证依据。

此后十余年间，指南推荐的卒中后血压目标从＜140/90mmHg演进至＜130/80mmHg。《中国高血压防治指南（2024年修订版）》推荐，高血压合并脑血管病患者在可耐受的前提下应将血压降至＜130/80mmHg^[1]；国家卫生健康委员会发布的《脑血管病防治指南（2024年版）》亦明确，卒中患者应长期将血压控制在＜130/80mmHg以下^[3]。目标的前移，反映的是“更早、更稳、更严”的卒中血压管理共识：血压每降低一定幅度，卒中复发与主要血管事件风险都随之下降，而＜130/80mmHg正是当前证据支持下多数卒中患者可获益的目标区间。

需要指出的是，目标前移并不等于“一刀切”。关于卒中患者是否存在“J型曲线”——即血压过低是否反而增加复发或不良事件风险——学界仍有讨论。既往研究提示，卒中患者血压与预后之间可能存在非线性关系，尤其对于合并严重颅内外动脉狭窄、处于急性期或高龄虚弱的患者，过低的血压目标未必带来额外获益。因此，＜130/80mmHg是“可耐受前提下的目标”，个体化的耐受性评估始终是目标设定的前提。

个体化目标设定的核心，在于获益与风险的平衡。综合现有证据与指南推荐，卒中患者的目标设定可遵循以下原则。

其一，依据复发风险分层。年轻、初发缺血性卒中、合并糖尿病或慢性肾脏病等高风险特征的患者，从严格降压中获得的绝对获益更大，应积极追求＜130/80mmHg甚至更严格的目标；而高龄、衰弱、预期寿命有限的患者，治疗重心转向平稳与安全，目标可适度放宽。

其二，评估血压波动特征。卒中患者的血压变异性与复发风险密切相关，血压忽高忽低对脑血管的损害不亚于持续高血压。对存在清晨血压骤升、夜间血压异常升高的患者，个体化目标不仅关注平均血压水平，更应关注全天血压的平稳性——通过家庭血压监测与动态血压监测识别个体血压模式，据此调整给药时机与方案，是实现平稳达标的前提。

其三，警惕体位性低血压与靶器官灌注。卒中患者常合并颅内外动脉狭窄，血压过低可能影响脑灌注；合并糖尿病的患者则易出现体位性低血压。对于这类患者，降压应缓慢滴定，避免快速、大幅度的血压下降，并在随访中主动询问头晕、乏力等症状，动态调整目标。

这些考量共同指向同一结论：卒中患者的降压目标不是一个固定数值，而是在＜130/80mmHg大方向下的个体化设定，需要结合年龄、卒中类型、合并症、血压模式与耐受性综合判断。

目标确定之后，关键在于选择能够“稳、准、长”地实现目标的用药方案。卒中患者的血压管理对药物有三重需求：强效降压以尽快达标，平稳降压以减少血压波动，长期依从以确保持续获益。

从达标角度看，多数卒中患者需要联合治疗才能实现＜130/80mmHg的目标。《中国高血压防治指南（2024 年修订版）》推荐，血压≥160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg的患者可起始联合治疗^[1]。固定剂量复方制剂（SPC）以单片形式提供两种药物的协同降压，减少服药片数，提高长期依从性。

从平稳角度看，应优先选择每日1次给药、作用持续24小时的长效药物，以覆盖清晨血压高峰并减少夜间血压波动。以培哚普利和吲达帕胺组成的A+D类SPC（培哚普利/吲达帕胺复方）是这一策略的代表性方案：培哚普利为长效血管紧张素转换酶抑制剂，通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统实现降压与靶器官保护；吲达帕胺为噻嗪样利尿剂，除利尿外兼具直接扩血管作用，两药机制互补、协同增效，不良反应相互抵消，可实现24小时平稳降压。《培哚普利/吲达帕胺固定剂量复方制剂降压治疗中国专家共识》指出，该复方制剂降压平稳强效、安全性良好，是适合包括卒中在内的高危患者的基础治疗方案之一^[4]。

从循证角度看，PROGRESS研究正是以培哚普利为基础、必要时联合吲达帕胺的方案，取得了卒中复发风险降低28%的里程碑结果^[2]——该方案是卒中二级预防领域循证基础最扎实的降压组合之一。

将上述原则落到临床，卒中患者的降压管理可归纳为一条清晰的实践路径。

第一步，启动时机。卒中急性期应避免快速大幅降压，病情稳定后（通常为发病数日至数周）即应评估并启动规范的降压治疗；急性期后的长期血压管理是决定二级预防效果的关键环节。

第二步，方案选择。根据血压水平与合并症确定起始方案：轻度升高者可单药起始，多数患者直接选择包含培哚普利/吲达帕胺复方在内的联合方案，尽早达标、减少滴定延迟。

第三步，滴定与监测。以2~4周为周期逐步滴定至目标，同时开展家庭血压监测（早晚各测1次、连续数日取均值），必要时辅以动态血压监测评估全天血压模式；对体位性低血压风险患者，增加立位血压测量。

第四步，随访与调整。每3~6个月评估血压控制、靶器官状况与药物耐受性，根据血压波动、季节变化与合并症进展动态调整方案。循证充分、便于长期坚持的方案，是把目标转化为真实获益的关键。

当前卒中患者降压目标的核心缺口在于：既往针对卒中人群的降压研究多以＜140/90mmHg或＜130/80mmHg 为目标，卒中幸存者能否从收缩压＜120mmHg的强化降压中获益，尚缺乏专门设计的随机对照试验证据。OPTIMAL-STROKE研究正是针对这一缺口而设计^[5]。

OPTIMAL-STROKE研究在巴西30个中心纳入4368例既往缺血性卒中或TIA患者，随机接受强化降压（目标收缩压＜120mmHg）或标准降压（＜140mmHg），最长随访48个月，主要终点为心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、不稳定心绞痛住院或心衰的复合终点^[5]。作为迄今规模最大的卒中患者强化降压随机对照试验，该研究纳入人群具有较高的血管风险负荷（40.3%合并糖尿病、84.7%合并血脂异常），随访已于2025年底完成，结果即将揭晓。值得关注的是，OPTIMAL-STROKE与OPTIMAL-DIABETES研究共享设计框架、干预策略与终点定义，分别覆盖卒中与糖尿病两大高危人群^[5-6]，其合并分析将提供更充分的检验效能。若结果证实强化降压在卒中人群中的净获益，“更低目标”将获得直接验证，卒中患者降压目标的个体化设定也将拥有更坚实的循证支撑。

从PROGRESS确立“降压预防复发”，到2024年指南将卒中患者目标明确为＜130/80mmHg，再到对“更低目标”的探索，卒中患者的降压管理正在“更严”与“个体化”之间走向成熟。目标的确立需要证据，目标的实现需要方案——选择机制互补、循证充分、能够长期坚持的平稳长效方案，是卒中患者降压治疗的关键一环；而基于复发风险、血压模式与耐受性的个体化实践，则是把指南推荐转化为患者获益的最可靠路径。随着OPTIMAL-STROKE等研究结果的揭晓，卒中患者降压目标的上限与下限都将被进一步厘清，个体化降压也将从经验走向循证。