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ICM:升压药物使用的十大技巧(一)

2022-08-11作者:论坛报沐雨资讯
非原创 高血压

作者:首都医科大学附属北京天坛医院  杨中华


低血压在危重患者中非常常见,增加患者的死亡率。低血压是指动脉血压低,器官灌注不足,通常需要儿茶酚胺类药物治疗,包括血管升压药和强心药物。

一、设定平均动脉压或舒张压的目标值

平均动脉压(MAP)代表了大多数器官的灌注压的入口压力(entry pressure)。舒张压是冠状动脉灌注压的关键。收缩压受大血管顺应性的影响很大,并不能代表灌注压的关键驱动因素。一般来说,器官灌注压(organ perfusion pressure,OPP)受MAP和静脉压的影响(例如,OPP=MAP-CVP)。设定MAP的目标值旨在预防器官灌注不足,确保氧输送,避免不必要的过度使用血管升压药。对于处于冠状动脉灌注不足风险的患者,比如不稳定冠状动脉疾病或慢性肺动脉高压患者,可以设定舒张压目标。虽然是否采取有创血压监测可以根据具体情况进行讨论,但总的来说,如果超过几个小时使用血管升压药或需要高剂量血管升压药物,可以采用有创血压监测。

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二、个性化动脉压目标

65试验和SEPSIPAM试验的结果表明,65 mmHg的MAP适用于大多数患者。以更高的血压值作为目标,可能会增加不良事件的风险。然而,器官灌注压存在患者间差异。慢性高血压病史本身并不意味着需要更高的MAP目标值。在SEPSIPAM试验中,有高血压病史的患者在高目标值组的严重急性肾损伤(AKI)发生率较低,而在65试验中有高血压病史的患者在较低血压组的90天死亡率较低(平均MAP 65 mmHg,校正优势比,0.67;95% CI,0.49–0.85)。对于心脏手术后分布性休克的患者,使用去甲肾上腺素将MAP从60 mmHg增加到75 mmHg可改善肾血流和肾小球滤过率,而进一步增加MAP,取得的反应是不同的。这些数据表明,在无低血容量的情况下,对持续怀疑低灌注(例如进行性AKI、毛细血管充盈时间延长、精神状态改变)的患者进行“更高MAP的试验”是合理的。器官灌注评估很困难,通常依赖于功能性指标(例如肾小球滤过率、尿量)。床边超声可以帮助评估优化灌注压。已知的血管疾病史(如颈动脉狭窄)需要进行这些检查,特别是有症状的患者。建议定期(例如每4-6小时)评估这些目标值,以避免不必要地暴露于更高剂量的血管升压药。


三、血管升压药物减轻体液正平衡

血管升压药物通过增加全身血管阻力来提高血压。它们对静脉系统的血管收缩作用也有助于增加静脉回流(通过增加“stressed volume”提高全身静脉压),提高心输出量。因此,使用血管升压药物相当于恢复了内源性液体,类似于推注了液体。此外,去甲肾上腺素可以降低炎症诱导的毛细血管通透性。使用血管升压药物可以减轻液体正平衡(图1)。虽然可以通过大量补液排除血容量不足,但对于严重低血压(例如MAP<50-55 mmHg)的患者,应尽早开始使用血管升压药物(同时补液)。


四、开始使用血管升压药物药后重新评估液体状态和心输出量

纯血管升压药物(即血管加压素,V1受体激动剂)对心脏功能和心输出量的影响长期以来一直是关注的问题。在Vasopressin and Septic Shock试验的亚组分析中,低剂量加压素(即高达0.03单位/分钟)和去甲肾上腺素的心指数没有差异。剂量过大可引起过度血管收缩,导致冠状动脉、肠系膜和手指缺血。然而,高剂量的血管升压药物会降低心肌灌注或增加后负荷,而改变心输出量。所以,对于使用血管升压药物的低血压患者,建议重新评估心功能和心输出量。


来源:脑血管病及重症文献导读


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