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患者男性，61岁，因活动后胸闷气促2年余，加重1年余入院。2年余前爬一层楼即感胸闷气促，休息1～2分钟可缓解，1年余前症状加重，活动耐力下降，可平地缓慢步行，伴心前区隐痛、偶有黑蒙。4个月前发现高血压，诊断为高血压病，口服沙库巴曲缬沙坦片控制血压良好。入院主诊断为胸闷原因待查（冠心病？心肌病？高血压性心脏病？），原发性高血压（2级，很高危）、心功能Ⅲ级。
入院后检查提示BNP轻度升高，肌钙蛋白I弱阳性，尿蛋白阴性，血清免疫固定蛋白lamda泳道可疑条带；心电图提示窦性心律，前间壁R波递减，左心室高电压明显，明显ST段改变；超声心动图提示左室壁肥厚，左室容积变小，左房增大，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减退；冠状动脉造影未发现冠脉明显狭窄，排除冠心病，但无法明确是肥厚型心肌病、心肌淀粉样变还是其他心肌病，遂通过双向转诊至浙大一院心内科进一步明确病因。
1) 入院检查与关键发现：患者转入浙大一院心内科，查体见双下肢轻度水肿。完善相关辅助检查，游离轻链及其比值以及血尿免疫固定电泳均未见异常；心电图左心室高电压、ST-T改变与淀粉样变心电图不一致；超声心动图显示左室壁弥漫性增厚，射血分数正常，纵向应变分析示左室整体纵向应变率降低（平均11.5%），左心室下外侧壁减低更明显，无淀粉样变的心尖保留现象，超声心动图医生建议筛查法布雷病。
2) 心脏磁共振检查：心脏增强磁共振检查，亮血电影序列见左室多个层面弥漫性增厚，运动无明显减弱；黑血T2序列未见透亮区域，不考虑心肌炎；注射钆对比剂后，下外侧壁心肌中层出现延迟强化，提示纤维化形成，且射血分数未减低；native T1 mapping显示无纤维化区域T1值下降（基底部平均1045，乳头肌层面平均1025），纤维化区域增高（基底部层面平均约1286，乳头肌层面平均约1244），ECV mapping呈现相同变化趋势，结合这些特征高度提示法布雷病。
3) 血清学、活检及基因检测确诊：法布雷病血清学检测提示α-半乳糖苷酶活性明显减低，生物标志物Lyso-GL-3增高；心肌活检光镜下见心肌细胞肥大、部分空泡样变性，电镜下见胞浆内髓样小体（斑马小体），为法布雷病典型心肌病理表现；基因检测显示患者存在法布雷病相关的GLA致病变异（640-840碱基由G突变为A，位于其第四个内含子的第919个碱基处，即IVS4+919G＞A突变）。依据中国法布雷病专家诊疗共识诊断流程，确诊患者为法布雷病。经评估，患者仅心脏受累，无血管角皮瘤、肢端感觉异常、少汗或无汗、角膜涡状浑浊、脑血管病及肾脏受累表现，临床分型为心脏迟发型。
4) 治疗与转归：患者接受酶替代治疗，该治疗已纳入罕见病医保。首次治疗后转回三门湾分院，每两周进行一次酶替代治疗，胸闷气促缓解，胸痛未再发作，运动耐力增强。同时，通过筛查发现5个家系18名患者，其中1个家系检出9名患者，还发现1例极为罕见的纯合子青年女性患者。
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专家点评
法布雷病相关知识
1) 疾病概述：法布雷病是一种罕见的X连锁隐性遗传性溶酶体贮积症，由GLA基因的突变，导致其编码的阿尔法半乳糖苷酶活性降低或完全缺失，使代谢底物GL-3以及lyso-GL-3在肾脏、心脏、神经、皮肤等大量贮积，引起多脏器病变。普通人群患病率预估约为10万分之1，2018年被纳入我国首批罕见病目录。
2) 临床分型：
3) 诊断方法：诊断检测需结合多种方法，如α- Gal A活性检测、血浆GLA水平检测、lyso-Gb3水平检测、基因检测，部分患者还需结合组织病理学活检，以实现精准诊断。
4) 病理生理：法布雷病是GLA和lyso-Gb3的贮积，随年龄增长，心脏功能从心肌炎症、左心室肥大逐步发展为心肌纤维化和功能障碍，临床表现从无明显症状逐步发展为胸痛、心律失常、射血分数保留的心力衰竭，直至射血分数降低的心力衰竭。
5) 临床鉴别
·心电图鉴别：
·超声鉴别：通过斑点追踪应变技术，法布雷病患者基底向外侧壁纵向应变减少，肥厚型心肌病肌底部近前壁室间隔纵向应变减少，淀粉样变基底和中间段纵向应变减少，心尖部呈保留现象（草莓心征象）。
·心脏核磁鉴别：法布雷病患者心脏核磁特征为左室质量增加、心肌肥厚，打钆造影剂后后外侧壁心肌中层出现延迟强化，T1 mapping值和ECV降低；肥厚型心肌病为插入点延迟强化，淀粉样变心肌病为环形透壁性延迟强化。
6) 治疗：专家共识认为可通过外源性补充α-半乳糖苷酶A替代患者体内缺陷的酶。经典型男性患者无论有无症状，任何年龄都应考虑酶替代治疗；女性有主要脏器受累症状应考虑治疗，症状轻者需检查有肾脏、心脏或中枢神经受累证据时考虑治疗；迟发型患者，无论男女，有肾脏、心脏或中枢神经系统受累的实验室、组织学或影像学证据，就应考虑酶替代治疗。
双向转诊流程与成效
本例成功体现了“双向转诊、上转确诊、下转治疗”模式在疑难罕见病诊疗中的巨大价值。该模式通过绿色通道实现快速转诊，在上级医院集中优势资源明确诊断后，将治疗方案带回基层医院进行长期随访与管理，为患者提供了连续、优质、高效的医疗服务，并显著提升了联盟医院对罕见病的诊疗能力。