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临床热点大咖谈是中华医学会心血管病学分会和中国医学论坛报共同联合打造的精品专栏,每月邀请三位专家对临床热点话题进行讨论、点评或解读。
2023年5月的热点话题为《中国血脂管理指南(2023年)》,中南大学湘雅二医院赵水平教授、解放军总医院第二医学中心叶平教授和中国医学科学院阜外医院李建军教授将围绕上述热点话题进行解读!
作者:中南大学湘雅二医院 赵水平
血脂异常治疗的宗旨是防控动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD),降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等心血管病临床事件发生的风险。由于遗传背景和生活环境不同,个体罹患ASCVD危险程度显著不同。临床应根据个体ASCVD危险程度,决定是否启动药物降脂治疗。
血中胆固醇必须存在于脂蛋白颗粒中。大量研究支持所有含ApoB的脂蛋白颗粒都具有潜在致动脉粥样硬化作用。含ApoB的脂蛋白除了LDL外,还有IDL、VLDL、CM和Lp(a), 这些脂蛋白也需要干预。所以,仅仅关注LDL-C显然不足以完全防控ASCVD的血脂相关风险,尤其是在TG轻、中度升高、糖尿病、代谢综合征、肥胖和极低LDL-C等特殊人群中。HDL含ApoA1而不含ApoB,目前认为此类脂蛋白可能具有抗动脉粥样硬化功效。HDL颗粒以外的胆固醇称之为非HDL-C,代表着所有能使ASCVD风险增加的胆固醇。在临床上可以很方便地计算出非HDL-C(总胆固醇减去HDL-C),所获结果稳定,受TG波动和进餐后影响较小。所以新旧指南均推荐非HDL-C为次要降脂靶点,以达到更全面地防控ASCVD的风险。
此外,新指南补充了对其他血脂指标的干预和管理推荐。目前ApoB测量尚未推广,检测成本相对较高,且相关临床干预研究的证据缺乏,故暂不推荐其为降脂治疗的主要目标。LDL-C达标后,TG仍高的患者,为进一步降低ASCVD风险,应同时降TG治疗。此外,严重高TG的患者,降低TG可减少胰腺炎发生风险。大量流行病学和遗传学研究显示Lp(a)与ASCVD及主动脉瓣钙化密切相关,降低Lp(a)的心血管结局大型临床研究正在进行中。低HDL-C是ASCVD的独立危险因素,但通过药物治疗升高HDL-C并未能降低ASCVD风险,因此目前还不是血脂干预靶点。
临床研究证实,不论中危还是高危患者,将LDL-C降至平均2.6 mmol/L以下,可显著降低ASCVD风险或全因死亡。所以,新指南与旧指南中不同,将ASCVD中危与高危人群合并,推荐其LDL-C目标值为<2.6 mmol/L。只有低危人群的LDL-C目标值仍然保留为<3.4 mmol/L(见表1)。
表1. 降脂靶点的目标值 | |||
风险 等级 | LDL-C推荐目标值(mmol/L) | 推荐 类别 | 证据 等级 |
低危 | <3.4 | II a | B |
中、高危* | <2.6 | I | A |
极高危 | <1.8且较基线降低幅度>50% | I | A |
超高危 | <1.4且较基线降低幅度>50% | I | A |
*合并糖尿病的ASCVD高危患者血脂目标参见特殊人群中糖尿病章节。非HDL-C目标水平=LDL-C+0.8 mmol/L。
与旧指南相比,新指南在ASCVD二级预防中推荐更积极地降低LDL-C和非HDL-C。这是因为新近发表的两项他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9单克隆抗体的研究显示,LDL-C降至1.4 mmol/L以下仍可进一步降低ASCVD风险。所以新指南将ASCVD二级预防的人群分为极高危和超高危两类,针对超高危者,推荐将LDL-C目标值降至更低。此外,二级预防研究的荟萃分析显示,对于大剂量他汀类药物治疗后LDL-C达到1.8 mmol/L以下的患者,LDL-C下降≥50%较<50%而言,可进一步降低ASCVD风险。所以将旧版指南推荐的LDL-C从基线值降低30%左右,修改为LDL-C下降≥50%可作为强化降脂的目标。
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赵水平教授
中南大学湘雅二医院心血管内科一级主任医师,教授。
1996年被聘任为内科学博士生导师。享受国务院有突出贡献专家待遇。
2007年被原卫生部评为全国有突出贡献的中青专家。
曾任:
中南大学湘雅二医院心血管内科主任(1997-2014);
中南大学血脂与动脉粥样硬化研究所所长(2009-2014);
中华医学会心血管病分会常委(2006-2012)。
现任:
中华医学会心血管病分会第十一届委员会合作工作委员会副主任。
中华预防医学会心脏病控制与预防专业委员会副主委。
国际动脉粥样硬化学会亚太地区执委。
湖南省预防医学会心脏病控制与预防专业委员会名誉主席。
成绩:
获国家自然科学基金7项。
获部省级科研成果奖19项。
主编学术专著40部。
发表科研论文700余篇。
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