患者李某，女性51岁，因胰腺肿瘤术后4年半，间断腹痛2年入院。

患者4年半前因呕吐外院CT发现胰头3cm低密度灶，行胰十二指肠切除术+腹膜后淋巴结清扫术+胆囊管肝总管成形术，术后病理：黏液性囊腺瘤伴轻中度异型增生，周围切缘及脉管、淋巴结（-）。近两年反复发作胰腺炎，PET-CT考虑吻合口黏膜慢性炎，一年前再次行胰管空肠吻合术+胰腺病损切除术+复杂肠粘连松解术，术后病理：吻合口慢性炎，部分黏膜上皮增生，周围纤维组织增生伴淋巴细胞浸润，术后仍反复发作腹痛并血淀粉酶升高，半年前外院行ERCP放置胰管支架，近3个月再次发作间断腹痛，为进一步诊治入院。

入院诊断：胰腺肿瘤术后，复发性胰腺炎。

入院血常规、淀粉酶、IgG4、肿瘤指标等阴性，腹部CT增强可见胰管显著扩张，猪尾胰管支架在位，未见明显异常强化。EUS：胃内大量胆汁反流，残留胆管直径约0.4cm，肝内及肝门部胆管未见异常，体部胰管扩张约0.8cm，可见支架影，体尾部胰腺实质回声稍减低，尚均匀。

1. 复发性胰腺炎原因：

临床常见原因如胆道微结石、酒精性、高脂性等均不考虑，未见肿瘤及免疫性疾病证据。本例患者为Whipple术后，结合二次手术病理及初次ERCP，考虑为术后胰肠吻合口狭窄，胰管支架即使在位，但已放置半年很可能阻塞，是近期反复发作胰腺炎的最大可能病因。

2. 解决途径：

再次手术不考虑，保守治疗多次效果欠佳，建议ERCP更换支架，根据实际情况胰管清理及狭窄扩张。

3. 技术难点及解决方法：

1）Whipple术后除非胰胃吻合，胰肠吻合口往往位置深远，导致内镜找开口极其困难，操作常常持续一小时以上，且有病人难以耐受及肠穿孔风险。可采用奥巴单气囊小肠镜、治疗肠镜或1.6m加长肠镜操作，本例既往已放过胰管支架，可根据X线定位寻找方向，降低操作难度。

2）镜身较长，普通治疗器械如切开刀、扩张球囊、取石网篮、支架推送导管等不易到达，类似小肠镜下治疗，有可能导致找见吻合口但无法进一步治疗而失败，需根据各单位情况具体准备器械。

3）操控距离长难以把控，同时需避免肠穿孔等风险，医生需有深厚操作功底并小心操作。

1. 寻找胰肠吻合口

1）首先用治疗肠镜戴透明帽进镜，可见残胃两个吻合口，寻找输入侧小肠盲端，但两侧均进镜到底，仍未见盲端，X线观察镜身距支架位置尚远。

2）换1.6m肠镜带透明帽进镜，两侧对比寻找，选较难进镜及胆汁逐渐增多一侧，缓慢并反复拉直镜身，在X线辅助下，最终找见吻合口支架，拉直状态镜身距门齿约1.1m。

2. 插管

1）圈套拔除胰管支架，测量其规格为5F-7CM，肉眼观察支架两端堵塞，同时观察吻合口，可见明显增生样改变阻塞胰管吻合口，活检吻合口组织一块。

2）透明帽下压小肠皱襞，使吻合口面向镜头方向略倾斜，反转刀调整刀头向下，稳住镜身，对点对线导丝进入胰管。造影可见胰管扩张约0.9cm，狭窄段在吻合口处，未见明显充盈缺损，准备行吻合口扩张、胰管清理，最后放置多枚粗支架。

3. 手术策略的考量

1）进入柱状扩张气囊，但因镜身过长，前端不能进入吻合口，放弃扩张及胰管清理。

2）考虑可回收覆膜金属支架置入，但镜身支撑不够，释放很可能失败，最大风险是术后支架移位可能引起肠穿孔，放弃。

3）放置10F或多根8.5F塑料支架，考虑吻合口可能通过困难，10F可能不能通过，先放置一枚8.5F一体式塑料支架，推送内芯刚好推出镜身，无法继续释放，遂将镜身外侧套管剪断，支架前推数厘米仍不能探出，放置失败撤出支架。

4）测量本中心现有的7F支架，认为不能推出镜身，放弃。

5）考虑放置2枚5F支架。导丝留置，再进反转刀，但导丝牵引吻合口方向过平，切开刀不能对点对线，只能先放一枚5F支架，再进反转刀超选。难点是刀抵住上一个支架处很难固定，极易滑开，需要耐心超选。可考虑副乳头插管方法，将导丝头探出切开刀，以导丝前端引导切开刀对点，最终第二根导丝进入胰管，切开刀跟进扩张，放置第2枚5F-5CM支架结束。

4. 胆肠吻合口

退出镜身时在胰肠吻合口近侧约10cm发现胆肠吻合口，可见吻合口通畅。术后X线定位观察无异常气体，结束手术。

目前国内外关于Whipple术后胰肠吻合口狭窄的文献报道较少，以病例报道为主。大部分报道中术后胰肠吻合口狭窄的发病率不到5%，胰肠吻合口狭窄的发病时间为术后1个月至10年不等，其中以1~4年的居多。考虑报道中有不少患者于术后5年以上发现胰肠吻合口狭窄，而大部分研究中位随访时间为2~4年，且有较多恶性肿瘤患者术后无法获得长期生存，胰肠吻合口狭窄的实际发病率可能比文献报道的更高。 

文献提及的Whipple术后胰肠吻合口狭窄病因主要有：原发病为慢性胰腺炎、胰腺质地软、术后胰瘘及腹腔感染等并发症。胰肠吻合口狭窄是一个渐进性过程，对于狭窄远端胰管明显增粗的患者其诊断相对容易，对于病变早期胰管尚未扩张或轻度扩张的患者目前仍缺乏有效的检测方法。在临床工作中，对于胰十二指肠术后胰腺炎反复发作的患者应考虑到胰肠吻合口狭窄的可能。

大部分胰肠吻合口狭窄的患者在内科治疗无效的情况下，再次手术是应用最多的治疗方式， 

手术治疗主要以解除狭窄及通畅引流为目的，对于合并有胰管结石的应尽量取尽结石，但二次手术创伤较大，术后也有再次吻合口狭窄的可能，患方经常难以接受，理论上来说微创治疗应当作为首选，方法可以有消化道内镜（ERCP、EUS，或联合应用）、介入和超声治疗。

本文患者两次胰腺手术，一次ERCP之后仍有胰腺炎复发，后续治疗应以内镜微创治疗联合内科保守治疗为主。但本例ERCP操作是复杂疑难病例，术前应尽量制定详尽的手术策略，包括术中狭窄治疗方案、备用方案、器械选择等。复杂ERCP操作需要耐心，出现难以预料的意外及时思考替代方案，可与助手沟通协商。因操作时间长，需监测病人生命体征及能否耐受继续手术，必要时中止操作。