病史回顾

患者为68岁女性，因血糖升高18个月，四肢麻木刺痛16个月，加重半年入院。2022年6月因头晕乏力2月住院，查空腹血糖28mmol/L，糖化血红蛋白14%，空腹C肽0.21ng/mL，空腹胰岛素0.8μU/mL，ICA、IA-2抗体阴性，确诊糖尿病合并酮症酸中毒。出院后予赖脯胰岛素33R（早5U、晚3U）+ 地特胰岛素（睡前8U）降糖。

2022年8月（起病后2月）出现双手双足烧灼样麻木刺痛，半年后症状加重并向近端进展至双侧肘关节、髋关节，伴面颊部麻木，症状对称，针灸治疗无效。2022年9月糖化血红蛋白6.4%，2023年2月因血糖波动住院，查空腹血糖4.6mmol/L，糖化血红蛋白6.8%，空腹C肽0.09ng/mL，空腹胰岛素0.6μU/mL，肌电图阴性，调整为“三短一长”胰岛素方案，2023年4月起改用胰岛素泵治疗至今。入院前空腹血糖4-6mmol/L，餐后2小时血糖8-9mmol/L，偶有夜间低血糖（最低3mmol/L），饮食减少，夜眠差需依赖安眠药，焦虑紧张，近1年体重减轻7kg。2024年9月患者外出旅游时停用盐酸左卡尼汀口服液后，全身麻木刺痛、烧灼感加重，疼痛范围扩大至双足掌跖部、双腿至臀部、双手指尖，于2024年11月2日再次入院。

既往史：2000年行胆囊切除术，2022年10月行子宫肌瘤剔除术，2023年7月行右上纵隔良性肿瘤切除术；否认高血压、脑梗死等慢性病史，无烟酒及毒物接触史，无特殊药物服用史。个人史：已绝经，已婚育1子，无妊娠糖尿病、巨大儿分娩史，否认糖尿病家族史。

检查结果

神经查体发现双下肢踝反射减退，左足振动觉消失，右足趾痛觉减退。

辅助检查显示，胰岛功能：馒头餐试验空腹C肽0.9ng/mL，餐后2小时0.4ng/mL，水平显著降低；抗胰岛素抗体阳性（考虑长期胰岛素使用相关）。代谢相关：糖化血红蛋白6.0%，LDL-C 3.09mmol/L，尿白蛋白/肌酐比值正常，甲状腺功能正常。神经相关：肌电图示所检神经传导速度及波幅均正常；疼痛量表评分：VAS中度疼痛，MNSI评分2.5分（符合糖尿病周围神经病变），NSS评分提示重度周围神经病变症状，NDS评分提示轻度周围神经病变体征。其他：血管超声示右侧无名动脉分叉处混合斑块、双侧股动脉多发钙化斑；CT示左肺背段支扩、左肺上叶磨玻璃小结节；骨密度提示骨量减少；24小时动态血压示收缩压145-156mmHg，舒张压85-95mmHg。

诊断思路

糖尿病周围神经病变还是胰岛素神经炎？

结合患者病史及辅助检查结果，初步诊断为糖尿病性周围神经病变、胰岛素神经炎、代谢综合征、糖尿病、原发性高血压1级（高危）、高脂血症及睡眠障碍。诊疗过程中，发现患者血糖控制后迅速出现由远端向近端发展的麻木刺痛症状，3个月内糖化血红蛋白下降7.6%，体重下降7kg，与传统糖尿病周围神经病变的发病特点不符。

胰岛素神经炎，又称治疗诱导的糖尿病周围神经病变，指长期高血糖患者在短期内快速降糖后诱发小纤维和自主神经急性病变，是少见的医源性糖尿病并发症。其诊断标准为：急性起病（两周内）的神经痛和/或自主神经病变，在血糖改善8周内出现，每3个月糖化血红蛋白降幅≥2%，疼痛需达到患者主动求治程度。可能机制包括神经纤维再生异常冲动形成、再生神经高兴奋性学说、神经内膜缺血、神经细胞能量危机学说及相对低血糖神经损害学说。

起初考虑为2型糖尿病

患者老年起病，体型消瘦，急性起病且伴有酮症酸中毒，有多饮多尿典型症状，病程中血糖反复波动，多次出现低血糖，起病时胰岛功能较差，但糖毒性纠正后胰岛功能明显改善，多次GADA抗体阴性，最近一次ICA抗体阴性。起初考虑为2型糖尿病，但1型糖尿病可能性也不能完全排除，需进一步随访追踪明确诊断及分型。

治疗后考虑为特发性1型糖尿病

给予患者的治疗方案为平稳控糖，通过动态血糖监测减少血糖波动，调整饮食结构，维持正常体重；使用依帕司他、甲钴胺、己酮可可碱和前列地尔改善循环；度洛西汀20mg bid，普瑞巴林75mg bid改善糖尿病神经病变症状；左卡尼汀营养神经；阿普唑仑改善睡眠及焦虑情况。

治疗后，患者血糖稳定，空腹血糖5-7mmol/L，餐后8-11mmol/L，睡前7-9mmol/L，动态血糖提示无低血糖事件，TIR大于70%，变异度20%。患者麻木刺痛烧灼感于入院后3天出现明显改善并持续好转，情绪稳定，焦虑状态好转，睡眠情况好转。出院后电话随访，患者血糖稳定，空腹6mmol/L，餐后8mmol/L，睡前8mmol/L，但仍有双足掌跖部、口唇周围及双侧脸颊麻木刺痛，疼痛范围较前明显缩小，疼痛程度减轻，情绪稳定，睡眠好转，体重进一步回升，电话随访评分较前明显下降。

2024年11月2日患者再次入院，入院时血糖稳定，空腹血糖5.6-6.4 mmol/L，餐后2小时血糖8mmol/L，睡前血糖8mmol/L，空腹C肽0.1ng/ml，餐后2小时C肽0.3ng/ml。患者2024年9月因外出旅游停用盐酸左卡尼汀口服液80ml后，全身麻木刺痛、烧灼感加重，目前双足掌跖部、双腿至臀部、双手指尖疼痛范围较前明显扩大，疼痛程度较重，情绪稳定，夜眠好转，体重稳定，但NIHSS评分较前明显升高。再次入院给予的治疗方案与之前相同。再次入院进行疼痛量表评分，VAS评分2分，为轻度疼痛；MNSI评分为1分；NSS评分7分，仍是重度周围神经病变状态；NDS评分为0分。

综合患者病史及随访情况，考虑患者糖尿病分型为特发性1型糖尿病。患者确诊糖尿病后短时间内出现四肢麻木刺痛的感觉障碍，结合其血糖迅速下降、基线糖化血红蛋白高且3个月内下降大于2%，同时伴有消瘦、焦虑、全身麻木刺痛等症状，考虑为糖尿病性神经病变。