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Day7丨新发成人癫痫患者的药物治疗流程,一图掌握!

2022-07-31作者:论坛报沐雨资讯
癫痫原创
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作者:四川大学华西医院神经内科 熊维希


内容提示

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癫痫患者的治疗有三大主要目标:控制癫痫发作、减少药物副作用,以及提高生活质量。本文分享成人癫痫患者初始、后续抗癫痫药物选择以及其他抗癫痫治疗的相关问题



癫痫是最常见的神经系统疾病之一,也是全球公认的重大疾病和公共卫生问题。既往相关研究显示,我国约40%癫痫患者未经治疗,约50%患者从未接受规范治疗,治疗缺口在部分地区高达70%。


未经治疗的癫痫会以不同方式影响癫痫患者及其家庭,例如癫痫发作时的损伤,常伴有的精神共病,潜在的致畸风险等,最严重的是,癫痫患者过早死亡风险高达普通人群的3倍。故而一经诊断癫痫,应立即启动药物治疗(Grade 1A)。


癫痫患者的治疗有三大主要目标:控制癫痫发作、减少药物副作用,以及提高生活质量


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图1 新发成人癫痫患者药物治疗流程(翻译自Gavvala JR, et al. JAMA. 2016)

初始抗癫痫药物的选择


癫痫的初始治疗均应使用单一抗癫痫药,即单药治疗。约有一半的癫痫患者在试用第一个抗癫痫药物后可完全控制癫痫发作。虽然目前有越来越多的新型抗癫痫药不断问世,但尚无研究证实最佳的初始抗癫痫药物。


故而在临床实践中,往往需要医生权衡癫痫发作类型、药物疗效与耐受性和患者具体因素,综合制定癫痫药物治疗方案(图1)。

癫痫发作类型

癫痫发作类型是癫痫药物选择的重要因素,抗癫痫药物可分为广谱和窄谱两类。窄谱药物仅对局灶性癫痫有效,而广谱药物对局灶性及全面性癫痫均有效果。


在不能确定癫痫发作类型的情况下,如果没有足够的证据提示属于局灶性发作,则往往使用广谱药物值得注意的是,在某些全面性癫痫中,使用窄谱药物会加重癫痫发作,例如奥卡西平、卡马西平等,故而准确识别癫痫发作类型对于选择药物至关重要。

不良反应

抗癫痫药的不良反应将导致癫痫患者生活质量下降,严重者甚至可导致患者死亡。据报道,7%~31%的癫痫患者在服用首个抗癫痫药物后会发生药物副作用。


常见的非特异副作用(如嗜睡、头晕、胃肠道副作用等),往往是剂量相关的,并且在服用的数天内可自行消失,无须处理。但某些药物在特定人群中可能导致严重的副作用,临床医生应提高警惕;例如苯妥英钠、卡马西平、拉莫三嗪更易导致皮疹,严重者可发展为Stevens-Johnson综合征或中毒性表皮坏死松解症,携带HLA-B*1502等位基因者发生风险更高,而该等位基因几乎仅见于亚裔人群。

共病

癫痫患者容易伴发躯体及心理共患疾病。在选择抗癫痫药物时,需要考虑患者年龄、性别、是否服用其他药物、肝肾功能等情况


老一代抗癫痫药物如卡马西平、苯妥英钠为细胞色素P450催化酶,容易引起药物相互作用,而新一代药物如左乙拉西坦、拉莫三嗪等此方面不良反应更少。

其他

除以上外,还存在许多可能影响药物选择的因素,例如给药频率、药物可及性、药物费用、育龄妇女等。


一般而言,抗癫痫药物需要从小剂量开始使用,在确定无明显副作用的情况下,逐步加量至最大耐受剂量或实现无癫痫发作的剂量。

后续抗癫痫药物的选择

在选用药物正确,且达到足量足疗程的前提下,约有一半的癫痫患者在试用第一个抗癫痫药物后可完全控制癫痫发作。当首个药物治疗失败的情况下,可试用另一种抗癫痫药物(联用或换用均可)


选用第二种抗癫痫药物时所需考虑的因素与选用第一种药物类似。如采用换药的治疗方案,在通常情况下,需要将第二种药物加量至有效剂量,方可逐步减用第一种药物,且在减药过程中随时观察有无癫痫发作。


联合用药与单药治疗效果在多数研究中未见统计学差异,但单药治疗具有无药物相互作用、价格更低、依从性更佳等优势。

转诊至综合癫痫中心

在初始及后续治疗失败后,试用的药物种类越多,抗癫痫药物达到完全控制癫痫不发作的概率就越低,当患者达到耐药性癫痫的诊断标准后,应及时转诊至综合性癫痫中心,进行非药物治疗的评估。

停药

当癫痫患者在服用抗癫痫药物一段时间无癫痫发作后,可在评估停用抗癫痫药物的获益及癫痫复发的风险后,考虑停用抗癫痫药物。


2021美国神经病学学会更新了无癫痫发作患者停用抗癫痫药物指南,该指南建议符合以下特征的患者,可考虑停用抗癫痫药物:


  • 服用抗癫痫药物期间2~5年无癫痫发作(平均3.5年);

  • 单一类型的局灶性发作或单一类型的原发性全面性发作;

  • 神经系统检查结果正常/认知评估正常;

  • 服用抗癫痫药物期间脑电图正常。


值得注意的是,由于目前尚无确切方法识别停药后可能复发的患者,亦缺乏高质量的临床研究,故而停药需要临床医生权衡疾病情况及患者个体情况,综合做出推荐,并充分告知患者,让每位患者了解与自身情况相关的停药潜在利弊。


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