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作者：首都医科大学附属北京天坛医院 魏雨菲 刘丽萍
神经重症患者常伴意识障碍、机械通气、颅内压升高风险及频繁诊疗操作。疼痛、焦虑、躁动和人机失调可增强应激反应、增加氧耗，并可能导致颅内压升高；镇静过深又可能影响神经功能评估，延迟病情变化的识别。
因此，镇痛镇静应根据原发疾病、继发性脑损伤风险和器官功能制定个体化目标，在改善舒适度和人机协调的同时兼顾脑保护[1-3]。
镇痛镇静的一般目标包括减轻疼痛、焦虑和躁动，改善睡眠，降低应激与氧耗，提高舒适性并改善人机失调。对于存在颅内高压等继发性脑损伤风险的患者，还应兼顾控制颅内压、维持脑灌注、抑制交感神经兴奋、控制癫痫发作及预防继发性脑损伤。镇痛镇静也是颅内高压的基础治疗措施之一。
镇静深度应动态调整。存在颅内高压、癫痫持续状态、明显人机失调、严格制动需求或应用神经肌肉阻滞药物时，可考虑RASS -3～-4分的深镇静；待颅内压及器官功能趋于稳定后，可逐步过渡至RASS -2～+1分的浅镇静或无镇静，以利于神经功能评估和机械通气撤离。
目标温度管理期间可给予镇痛镇静以控制寒战、应激及氧耗。低温可减慢药物代谢和清除，宜根据患者情况选择短效药物并动态调整治疗方案。目前尚无证据支持某一种药物最适用于目标温度管理，也不建议常规使用神经肌肉阻滞药物。
神经重症患者首先应进行疼痛评估。能够可靠表达者可采用数字评分法（NRS）、视觉模拟评分法（VAS）或长海痛尺；不能准确自评者，可选择行为疼痛量表（BPS）、重症监护疼痛观察工具（CPOT）等。心率、血压升高可能提示疼痛，但缺乏特异性，不能仅凭生命体征判断患者是否疼痛。
镇静程度则应进行规范评估。临床最常用的是Richmond躁动-镇静评分（RASS）或镇静-躁动评分（SAS）。RASS评分中，0分表示清醒、平静，正值提示不同程度躁动，负值代表镇静程度逐渐加深。对于深镇静或难以进行主观评估者，可联合量化脑电图（qEEG）、脑电双频指数（BIS）等客观工具，但结果应结合神经系统检查综合判断。镇静目标并非一成不变，应随着颅内压、循环状态及神经功能变化及时重新评估，避免镇静不足和不必要的过深镇静。
镇痛镇静期间仍应评估意识、瞳孔、颅神经、运动和感觉、呼吸模式及脑干反射，并结合实验室和影像学资料。必要时可联合颅内压、脑血流、脑氧和脑电等多模态监测。神经唤醒试验（NWT）有助于评估神经功能，但应权衡获益与风险；强烈怀疑存在颅内高压等严重情况时，不应常规实施。
目前尚无证据表明某一种镇痛镇静药物具有绝对优势。药物选择应依据治疗目标、血流动力学状态、肝肾功能、年龄、体重及神经功能复评需求。当需要快速评估神经功能时，短效或超短效药物可能更合适。
丙泊酚起效迅速、清醒较快，可降低脑代谢和颅内压，但应警惕低血压、呼吸抑制、高三酰甘油血症及丙泊酚输注综合征（PRIS）；怀疑PRIS时应立即停药。
咪达唑仑起效较快并具有遗忘作用，但长时间使用可能发生药物蓄积和苏醒延迟，老年、肥胖及肝肾功能不全患者尤须谨慎。
右美托咪定具有可唤醒镇静特点，呼吸抑制相对较少，但应注意心动过缓和低血压，其预防和治疗神经重症谵妄的有效性尚未充分证实。
阿片类药物应用时应警惕呼吸抑制、低血压、意识评估受影响、耐受和戒断。快速静脉推注或短时间大剂量给药可能导致颅内压升高，宜采用缓慢、目标导向的滴定策略。
瑞芬太尼消除迅速，适用于需要快速唤醒者。
氯胺酮在神经重症患者中的获益和风险尚不确定，应谨慎使用。
谵妄是一种急性起病、病程波动的脑功能障碍。神经重症患者因基础神经系统损伤及镇痛镇静药物影响，谵妄识别更加困难，但不应因已有神经功能缺损而忽略评估。年龄、机械通气、脓毒症、失语、睡眠剥夺、物理约束及额部病变等均是需要关注的危险因素。
可根据意识和语言功能选择CAM-ICU、ICDSC或4AT进行评估。意识障碍、失语或镇静可能影响评估准确性，应结合基础神经功能及意识水平谨慎解释；对于失语患者，ICDSC可能比CAM-ICU更有应用价值。
临床管理应重点识别可干预危险因素，减少不必要的物理约束和过深镇静，并关注疼痛、睡眠、感染及发热等情况。对于暂时难以可靠评估者，应随着意识状态变化再次评估。目前尚不能认为右美托咪定具有明确的神经重症谵妄特异性预防或治疗作用。
临床可按照“明确目标—评估疼痛—设定镇静深度—个体化选择药物—动态复评—适时调整”的思路实施镇痛镇静。治疗过程中不仅要观察患者是否“安静”，更应判断镇痛是否充分、镇静深度是否达到预定目标，以及血流动力学和神经功能是否稳定。
出现躁动或意识状态变化时，不应简单归因于镇静不足，应重新评估疼痛、意识、瞳孔、运动反应及人机协调情况，并警惕颅内压升高或新发神经系统病变，必要时结合影像学和多模态监测判断病情后再调整治疗方案。
对于持续镇痛镇静患者，应根据颅内压及器官功能变化动态调整目标深度。病情稳定、继发性脑损伤风险降低后，应及时评估由深镇静过渡至浅镇静或无镇静的可能性；需要评价神经功能时，可在充分权衡风险后考虑NWT，但存在明显颅内高压等严重情况时不应常规中断镇静。
1. 国家神经系统疾病医疗质量控制中心神经重症亚专业工作组, 中国病理生理学会危重病医学专业委员会. 神经重症患者镇痛镇静治疗中国专家共识（2023）. 中华危重病急救医学, 2023, 35(9): 897-912. DOI: 10.3760/cma.j.cn121430-20230731-00568.
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1. 神经重症镇痛镇静应同时兼顾患者舒适、人机协调与脑保护，目标深度须根据脑损伤风险和器官功能动态调整。
2. 疼痛、镇静和谵妄应根据患者意识及语言功能选择合适的评估工具；生命体征不能单独用于疼痛评估，BIS等客观监测也不能替代临床神经功能评估。
3. 药物选择应兼顾脑生理效应、血流动力学、器官功能和神经功能复评需求，并警惕药物蓄积、呼吸循环抑制、耐受及戒断等不良反应。
4. 神经功能缺损不应成为省略谵妄评估的理由；应重视年龄、机械通气、脓毒症、失语、睡眠剥夺和物理约束等谵妄危险因素的识别与管理。
首都医科大学附属北京天坛医院 神经重症医学科 住院医师。
专业方向：脑血管病和神经重症。
主持国家自然科学基金青年项目、中国博士后科学基金面上项目等，获国家资助博士后研究人员计划，以第一作者在JAMA Network Open、Stroke、INT J STROKE等学术期刊发表SCI论文。
首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心副主任/神经重症医学科主任，主任医师、教授、博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴，北京市卫生系统高层次卫生技术人才学科骨干、学科带头人，首席科学家。
主要研究方向：脑血管病急救及神经危重症
主持多项国家科技部、国自然基金委、教育部、北京市科委等科研项目；作为国际学术专家委员会（SC）成员及中国PI参与多项国际多中心试验；研究成果发表于国际本专业领域顶级期刊（NEJM、BMJ、JAMA等）300余篇，累计IF 400余分；发明专利获批10余项；牵头编写40余部专业领域指南/共识及专著。
先后担任中国卒中学会重症脑血管病分会主任委员、国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会重症脑血管病专业委员会副主任委员、中华医学会神经病学分会神经重症协作组副组长等职务，是唯一一位来自中国的美国神经危重症学会（NCS）专家委员会委员（FNCS）。
中国卒中学会官方英文杂志《Stroke and Vascular Neurology》主要创办人之一，担任STROKE杂志主编助理及多部国际杂志编委（LANCET N、JNNP等）。
（单选题）1. 患者因重型颅脑损伤接受机械通气，近期颅内压持续升高并伴躁动。下列处理最恰当的是？
A. 立即常规进行神经唤醒试验，以获得最准确的GCS评分
B. 仅依据心率和血压变化判断疼痛，并持续增加镇静药剂量
C. 在监测颅内压、脑灌注和循环的基础上强化镇痛镇静，待病情稳定后再逐步减浅
D. 因为存在脑损伤，所有镇静药物均应禁用
（单选题）2. 关于神经重症患者谵妄评估，下列说法正确的是？
A. 患者已有失语，所以不需要进行谵妄评估
B. RASS -5分时仍可直接应用CAM-ICU准确评估并排除谵妄
C. CAM-ICU、ICDSC或4AT可结合患者意识和语言功能选择，结果须结合基础神经功能谨慎解释
D. 右美托咪定可以预防并治疗所有神经重症患者的谵妄
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