图1 樊东升教授做客“壹号会客厅”

渐冻症诊疗新范式

多学科协作（MDT）模式在中国的发展历程

樊东升教授及其团队在渐冻症领域已潜心钻研近20年，早期与所有临床医生一样，在研究渐冻症时，主要关注点集中于临床诊断与治疗环节。但鉴于该疾病的治疗手段相对有限，因此研究重心更多地倾向于诊断领域。 

中国的传统临床医疗模式为：患者来医院就诊后，医生完成诊断并开具相应药物，诊疗流程即告结束，因此普通临床医生通常较少关注其他学科的相关情况。但渐冻症患者群体较为特殊，患者被确诊后，该疾病会呈现渐进性发展态势，在此过程中，相关问题不再局限于神经科范畴，可能因吞咽困难引发营养障碍， 也可能因呼吸功能受损导致呼吸异常。尤其在疾病早期，患者对渐冻症的认知有限，承受着巨大的心理压力。

在临床实践中，樊东升教授及其团队发现，面对诸多跨学科相关问题，仅依赖单一的神经科知识，远不足以满足患者的诊疗需求。与此同时，樊东升教授在参与国际渐冻症学术交流会时发现，国外针对渐冻症患者早已推行MDT模式，并早在20年前便已落地实施。渐冻症患者就诊时，并非仅前往神经内科，而是前往专门的渐冻症诊室。在该模式下，除神经科医生外，还有其他相关学科医生共同参与诊断，并对患者的心理状况、营养水平及呼吸功能开展多学科综合评估， 这正是中国以往诊疗模式中所缺失的内容。 

樊东升教授指出， MDT模式为患者提供了不可或缺的诊疗支持。尽管目前尚无根治该疾病的特效疗法，但此类综合干预措施对延缓疾病进展、提高患者生活质量具有重要价值。为此，在过去20余年间，樊东升教授及其团队不断深化MDT模式的实践应用，目 前该模式已日臻完善，并已在国内多家医疗机构得到广泛推广。这一发展历程，是一个充满挑战且持续优化的过程。

渐冻症与阿尔茨海默病、帕金森病同属神经系统退行性疾病。该病虽以肌肉萎缩为主要临床表现，看似属于神经肌肉疾病，但其本质实为神经系统退行性疾病。神经系统退行性疾病的核心特征之一是病因尚不明确，不仅渐冻症病因未明，阿尔茨海默病、帕金森病同样存在病因不明的问题。在医学领域中，针对某一疾病的学术研究众多，往往意味着该疾病的病因尚未明确；若病因已然清晰，便无须开展大量相关研究。

鉴于渐冻症病因未明，且病情呈进行性退行性发展，因此尽早明确诊断、及时采取干预措施，在当前医学认知与医疗条件下延缓疾病进展，显得尤为关键。若疾病进展至特定阶段，即便诊断明确，神经细胞的损伤也已不可逆，将错失最佳治疗时机，由此可见早期诊断在渐冻症诊疗中的重要性。

罕见病的早期诊断本就面临极大挑战，目前渐冻症尚无诊断“金标准 ”，而在早期诊断过程中，肌电图是极为重要的检测手段，其不仅能检测出患者是否受累，或患者自身未察觉到受累的肢体是否已发生病变；同时还能明确病变范围，分析病变的进展与传播模式，对疾病诊断具有重要意义。

肌电图作为神经内科的一项专业技术，过去普及程度相对较低，直至20世纪80年代才在我国三级医院逐步推广，国内多数二级医院对肌电图的认知与应用仍较为有限，而此项技术对渐冻症的早期诊断至关重要。因此，提高渐冻症早期诊断率，首要任务在于普及与推广肌电图电生理检测技术，这一过程涉及多环节，存在一定挑战。唯有实现肌电图技术的提升与标准化，同时深化对疾病的认知，才能真正落实渐冻症的早期诊断与早期治疗。 

除技术手段的提升外，医生与患者对疾病的认知水平提高同样至关重要。社会对罕见病的关注度，也为疾病诊疗推进提供了重要助力：2014年风靡全球的“冰桶挑战”，有效提升了公众对渐冻症的认知；近年来，蔡磊先生患病后为渐冻症防治工作做出的推动，也极大提高了公众对渐冻症的认知程度。10余年前，国内外渐冻症均存在诊断延迟的情况。 近年来，随着渐冻症相关知识的普及，国内患者诊断延迟时间已缩短至半年甚至3个月。实现早期筛查与诊断，对疾病的控制具有极为重要的意义。

与此同时，神经系统退行性疾病目前普遍存在治疗手段匮乏的问题，因此在实现渐冻症早期诊断、早期认知的基础上，如何平衡患者的心理状态，成为临床中需要解决的矛盾与问题。临床诊疗过程中，既要坚持早期诊断、早期干预，也要注重保护患者的心理健康，这就需要与患者家属进行充分沟通，制定个体化的病情告知与诊疗方案。

樊东升教授最初投身渐冻症研究，始于硕士研究生阶段的临床实践。樊东升教授观察到，部分颈椎病患者在接受手术治疗后效果不佳，病情反而急剧恶化——不仅原有症状未见缓解，还出现了新的神经功能障碍，如行走困难、言语障碍等。这一现象令临床医师陷入困惑：手术操作无误，为何患者病情反而恶化？经神经科专家会诊及相关检查后证实，此类患者实际患有渐冻症。渐冻症早期临床表现与颈椎病存在相似之处，均可表现为四肢肌肉萎缩、无力，而这些症状在颈椎病患者中也较为常见，导致渐冻症患者常被误诊为颈椎病并接受不必要的手术治疗。而误诊的主要原因是，多数骨科医师对渐冻症这一罕见病认识不足。 

因此，在硕士研究生阶段，樊东升教授便在临床工作中提出了一个核心问题：如何在术前有效鉴别渐冻症与颈椎病，从而避免误诊误治。通过广泛查阅文献资料，樊东升教授发现颈椎病的主要病变多集中在颈5～6节段，该节段的受累情况几乎涵盖了98%的颈椎病病例。作为神经科医生，樊东升教授明确运动神经病（如渐冻症）是一种广泛、弥漫性疾病，其病变不会局限于单一节段。基于这一发现，樊东升教授将目光投向了胸锁乳突肌，并尝试将胸锁乳突肌的受累情况作为鉴别渐冻症与颈椎病的依据。实践结果显示，这一鉴别方法的效果十分显著，鉴别准确率可高达98%以上。目前，该鉴别方法在国内外已成为颈椎病诊断及早期治疗中，用于鉴别渐冻症的常规技术。 

基于自身的研究经历，樊东升教授认为，以临床问题为导向的学术研究，能够有效优化疾病的诊断与鉴别诊断方法，对临床治疗具有重要的指导意义和临床价值。 因此，临床研究必须立足临床实践，从实际问题中凝练科学问题并加以解决，唯有如此，才能有效推动临床医学的发展。

罕见病发病率极低，临床病例较为罕见。临床医生通常仅在患者住院期间记录病历，出院后便不再持续收集相关资料。相较于住院病历，门诊病历的收集工作以往基本处于空白状态，这导致此类罕见病患者的数据极为匮乏。后来，樊东升教授意识到这一问题，并与哈佛大学合作，制定了针对渐冻症的顶层设计方案，建立了一套规范的临床资料收集系统。该系统自2000年启动，至2008年左右逐步成熟完善。此后，门诊患者在明确诊断后，均会进入规范化流程。樊东升教授及其团队通过系统收集患者的临床数据与生物样本资源，构建了完善的临床队列与生物样本库。这些积累不仅实现了临床资源的有序管理，更为后续的临床研究奠定了坚实基础。 

对于渐冻症这类罕见疾病而言，单个病例难以全面反映疾病整体规律，而通过队列研究，能够清晰揭示中国人群与欧美人群在疾病表现上的差异与特征，从而更精准地把握疾病的临床特征；同时，生物样本的收集也有助于深入探究不同人群的遗传背景差异。这种不同人种间的遗传背景差异，对疾病发病机制的研究、新药研发以及临床试验设计均会产生深远影响。基于欧美人群基因研究开发的药物，可能并不适用于亚洲人群。因此，作为临床医生，通过构建规范的中国人群临床队列，不仅为医学研究提供了重要支撑，尤其对针对中国患者的医学研究具有不可替代的价值；同时，在对队列数据的分析过程中也能够提出新的理论与观点，这对推动医学进步同样具有重要意义。

美国在药物创新领域表现卓越，针对渐冻症的在研药物已超过400种；然而，渐冻症作为罕见病，受限于患者基数，其患者群体规模相对有限，因此形成了药物数量庞大、可入组患者稀少之间的显著失衡状态，供需矛盾极为突出。为应对这一挑战，美国研究者提出了“对照组共享”的创新理念，该模式相较于传统方法能够显著降低样本量需求，大幅提高研究效率，从而推动更多新药的研发进程加速向前。

然而从临床角度看，渐冻症具有高度异质性，患者间个体差异显著，不同于动物实验中遗传背景均一的实验动物。不同药物的作用机制，往往对应不同的患者亚群。这意味着，单一药物难以对所有渐冻症患者均产生疗效，仅可能对特定亚群有效。若入组患者未经过精准筛选，药物疗效易被异质性人群稀释，导致潜在有效药物呈现阴性结果。 

我国临床现状与美国存在显著差异，每年新发渐冻症患者约25000例，对于罕见病而言，这已是相当庞大的患者资源。与此同时，我国针对渐冻症的在研药物数量明显少于美国。在此国情下，中国不应优先追求高效率的平台试验模式，而应发挥开展精准临床试验的优势：可根据各类药物的作用机制，精准匹配相应的目标患者亚群进行研究，从而显著提升获得阳性结果的概率。因此，我国应立足国情与患者特征，走出一条符合自身特点的临床研究之路。

西方模式以提高效率为核心，却在一定程度上牺牲了精准度；我国当前对研究效率的紧迫性相对较低，而精准度则是突出优势。未来研究应当融合东西方设计理念的精华，在效率与精准之间寻求平衡，既能快速筛选有效药物，又能避免因试验设计问题导致潜在有效药物被遗漏。无论东方与西方、中国与美国，其最终目标一致：加速新药研发进程，为渐冻症患者带来切实的治疗进展与临床获益。

樊东升教授及其团队发现，在神经科临床诊疗实践中，住院患者以脑血管疾病占主导，罕见病患者因床位紧张等因素极少能够收治入院，多以门诊诊疗为主要途径。这一临床现状，正是樊东升教授牵头建立罕见病临床资料管理系统的核心初衷。

20年前，门诊诊疗普遍采用手写病历模式，患者自行携带病历资料，致使大量珍贵的罕见病临床信息难以留存。面对这一现实难题，樊东升教授意识到搭建专属的罕见病临床资料管理系统已迫在眉睫。在完成系统建设的顶层设计后，团队配备专职人员推进工作，安排科研护士全程跟诊，由医师明确诊断后，再由科研护士系统、详细地采集患者相关临床资料。与此同时，团队率先推行临床资料电子化管理，在开展问卷调查的基础上，及时将患者信息录入计算机系统，实现资料的长期保存与便捷调取，这一工作模式经实践探索逐步完善成型。如今国内医院门诊已全面普及电子病历，相关工作开展更为高效便捷，但在20年前手写病历的背景下，该项工作推进难度极大，离不开科学的统筹规划与专职人员的全力协作。

樊东升教授搭建该系统的核心目的，是对珍贵的罕见病临床资料进行收集、整理与规范化归档，为后续临床研究筑牢数据基础。尽管当时尚未明确具体研究方向，但团队深刻认识到，罕见病临床资源的流失，是临床医学领域的重大损失。在临床资料管理与研究推进过程中，长期随访成为最大难点。一直以来，临床诊疗缺乏常态化的长期随访机制，而长期随访对于深入认知疾病具有不可替代的重要意义。部分疾病在单次横断面诊疗中看似诊断明确，但若开展定期随访，便可捕捉到病情的动态变化。唯有通过随访追踪病情的纵向发展，才能全面、深刻地把握疾病本质，这既为临床研究提供关键支撑，也能切实提升临床诊疗实践水平。通过随访明确患者病情好转的机制，可为同类患者的早期识别与干预提供参考，助力患者尽早获得规范有效的诊疗。

目前，临床医师尤其是研究型医院的诊疗团队，对临床数据整合、患者队列建设的重视程度日益提升，已形成广泛共识。研究生及青年医师也充分认知到该项工作的重要价值——完整数据库的构建并非服务于个体研究者，而是为整个团队的后续科研工作提供持续支撑。尽管工作推进已具备坚实的共识基础，但在实际落实中仍存在随访不及时等问题。因此，亟须建立严格的质量控制体系，定期核查数据库随访完成情况，及时发现并解决问题。若长期疏于数据核查，将造成数据库资料大量缺失，数据完整性不足会直接削弱其科研价值与临床应用价值。

渐冻症的研究与临床诊疗发展已取得突破性进展。回顾20年前，该病作为一种认知度极低、缺乏有效治疗手段的罕见病，长期处于被忽视的状态，患者确诊后往往陷入孤立无援的困境。在此发展进程中，国内外社会公众认知与关注度的提升，成为推动疾病研究的关键力量，这对罕见病领域的整体发展具有重大意义。另一关键推动力来自国家与政府层面：近10年来，国家对罕见病领域给予高度重视，在医保政策、科研投入及社会支持体系等多个维度均取得显著进展，这些举措对渐冻症等各类罕见病的发展起到了至关重要的推动作用。与此同时，临床医务工作者的执着坚守与不懈努力，同样为疾病研究注入了核心动力。渐冻症作为疑难罕见病，已在国内各大顶尖医院获得广泛关注与全力推进。多方力量形成合力，为该疾病的研究与诊疗发展提供了坚实支撑，推动其实现突破性进展。 

当前，渐冻症的综合治疗与MDT模式已显著延缓疾病进展并大幅提升患者生活质量，但仍无法满足临床救治需求。疾病发展的核心问题，仍是研发新型治疗药物与干预手段，切实惠及广大患者群体。临床医师与患者均期待更高效、更优质的治疗药物问世。而创新药物研发的根本源泉在于基础医学研究，临床医生的核心价值在于开展转化研究，通过科学严谨的试验设计验证药物疗效，推动药物从实验室走向临床应用。 

随着基础研究的力度不断加强、社会对渐冻症的关注度持续提升，樊东升教授确信，未来我国在渐冻症新药研发领域必将取得更大突破，为中国乃至全球渐冻症患者的治疗与康复带来崭新的希望。

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中国医学论坛报社韩叶采写

感谢樊东升教授审阅