壹生资讯-医学笔记|一文掌握肺不张的影像学诊断要点！

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医学笔记|一文掌握肺不张的影像学诊断要点！

2022-03-05作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

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肺不张和膨胀不全是两个含义相同的专业术语，常用于描述肺体积的缩小。肺不张通常特指整个肺叶或全肺的体积缩小；肺膨胀不全则根据程度的不同，用于对线性、盘状、亚段、亚叶及肺叶不张的描述，或用于潜在的病因学所引起的压缩或被动肺不张（如胸腔积液、气胸或肺大疱）和阻塞性或狭窄后继发不张。盘状肺不张为亚叶性不张的特殊类型，与既往的渗出性胸腔积液（常为血性）有关，如开胸术后、创伤及石棉接触。常伴有邻近的脏层胸闷增厚，具有特征性的CT表现。

肺不张的发生机制和原因

肺不张的原因分为支气管阻塞性和非阻塞性，前者可分为内源性或外源性阻塞。肺不张常见原因见下表。成人和儿童略有不同。

成人内源性阻塞常见原因为肿瘤和黏液栓。儿童，异物吸入或黏液栓等为常见原因，肿瘤则非常罕见。

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AB图所示为左肺全不张，支气管肺癌引起，左侧主支气管截然中断，右肺向左侧显著移位，超过中线。侧位片B提示前部肺野透亮度明显增高。

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新生儿右侧全肺不张，患儿因呼吸窘迫综合征接受机械通气，引起全肺不张的原因为黏液栓。

影像学诊断要点

肺不张的主要X线表现为受累肺叶的密度增加和体积变小，后者可以通过直接或间接征象推断。

体积缩小的直接征象是叶间裂、肺血管和支气管的移位，而间接征象包括邻近结构的代偿性移位，如其他肺叶的过度充气。肺叶不张往往对紧邻结构影响最大，例如上叶的不张导致上纵隔的移位，下叶不张常显示膈肌后部分的异常抬高。

不张的肺叶胸片显示为高密度影，这是肺叶内分泌物和液体的潴留及气体的减少共同作用的结果。

NO.1

肺体积缩小的直接征象

叶间裂的移位是肺叶不张的可靠征象，具体取决于受累肺叶。当肺体积缩小时，不张肺叶血管和支气管聚集，这可能是肺叶不张最早出现的征象之一。胸部后前位片上出现的肺门抬高是上叶肺不张的表现：在充气肺组织的衬托下，同侧叶间和下叶动脉轮廓仍可显现。“肺门下移”被认为是下叶不张的征象，但由于下叶不张时，不透明，不张的肺叶掩盖了其内的下肺动脉，并且叶间动脉通常发生扭转而边缘显示不清，肺门下移不易识别，“肺门变小”可能更合适。如同血管位置的改变一祥，无论是上叶或下叶不张，相应主支气管位置也会发生特征性改变。

NO.2

肺体积缩小的间接征象

当肺叶不张时，邻近肺组织代偿性过度膨胀，单位体积肺血管量减少，表现为局部肺纹理稀疏，通常比透亮度的轻度增高更易观察。另外，这个征象并不仅仅由肺叶不张引起，诊断不张之前尚需寻找其他原因。通常肺叶不张的程度越重，邻近正常肺实质膨胀越明显，以代偿相应肺不张。

正位胸片上奇静脉-食管线和后联合线的移位，表明了对侧肺组织分别通过食管与脊柱间隙、心后间隙的薄弱区突向患侧，这可能（较前交叉线的移位）更难以识别。

过度膨胀可能导致肺部病变位置改变，如“肉芽肿移位征”。

微信图片_20220301103115.png 肉芽肿移位征

右肺下不张前（A）、后（B）病灶位置的对比

气镰征：指由于同侧下叶背段过度膨胀，从而占据纵隔及肺炎和不张上叶之间的空间，显示为纵隔旁透明带。该征象左肺比右肺更常见，并被认为是左肺上叶不张的一个典型表现。CT可显示纵隔旁的镰状充气肺组织，这是由于上叶不张呈楔形改变，前移的下叶背段受斜裂及肺门结构的限制，呈V形改变。

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气镰征

（A）左肺上叶不张时纵隔旁透亮带（箭头所示），CT（B）提示介于不张上叶和纵隔之间的充气肺组织（箭头所示），另示气管右侧旁中大淋巴结导致上腔静脉的扭曲

纵隔移位是肺体积变小的另一间接征象，依据受累肺叶的不同而程度不同。通常右肺中叶不张引起纵隔移位程度最小，而下叶不张则导致纵隔移位程度最大，尤其是下纵隔。上叶不张引起的纵隔移位常是慢性作用引起的。气管位置是判断上纵隔移位的一个有用的指标，正常情况下气管应该位于前上纵隔正中，两侧锁骨胸骨端之间或略向主动脉弓右侧偏移。在下纵隔，正常情况下1/5~1/2的心影位于中线右侧，心脏位置改变在一定程度上能提示纵隔移位。然而由于正常人之间心影范围变化较大，心影移位不如气管位置的变化容易评估。

肺叶不张可能导致同侧膈面升高，尤其是左肺上叶不张，其次是右肺上叶和两肺下叶，然而，正常情况下右侧膈面高度变化较大（正位胸片上较左侧高0~3cm），故这一征象价值有限。“膈上尖峰征”是判断上叶不张（或右肺上叶不张合并中叶不张）的一个辅助征象，指的是膈顶最高点出现小三角形致密影，这是不张肺上叶前段体积缩小，并导致下副裂牵拉移位所致。

微信图片_20220301103118.png 膈上尖峰征

左肺上叶不张时膈顶小三角形密度增高影

一侧胸腔容积减小时，与健侧相比，肋间隙相应变窄。正位胸片上，肋间隙变窄在慢性肺不张时易发现，急性肺不张难以鉴别。此外，当患者体位旋转或轻微脊柱侧弯时，判断肋间隙是否变窄并不可靠。

NO.3

肺不张的辅助征象

Golden“S”征：往往提示中央型支气管肺癌。叶间裂呈S形式肺门区的肿块与肺不张共同作用的结果，表现为肺门区肿块的局限性突出及相应外侧不张肺组织的收缩凹陷。虽然这一征象最初用来描述右肺上叶不张，但其可以出现在任何肺叶。通常情况下，病变肺叶内无空气支气管征也应该高度怀疑中央型阻塞性病变，原因是肺实质和气道内的空气均被吸收，该征象可以用来区分中央型阻塞性肿块及肺实变如细菌性肺炎。

需要注意的是，当肿块引起气道的不完全阻塞时可出现空气支气管征，而急性支气管肺炎也可因气道充满炎性分泌物而缺乏空气支气管征。但是，这一征象在CT上并不可靠，CT上由中央型肿块引起的不完全不张时，远端可见到空气支气管征。

微信图片_20220301103120.png Golden“S”征