宣武医院 尹春琳教授

1.随着人口老龄化的快速增长及其相关危险因素的积累，慢性非传染性疾病成为了重要的健康挑战，其中卒中已成为我国人口死亡和残疾重要原因之一。2021年 5月24日，美国心脏协会（AHA）联合美国卒中协会（ASA）发布了最新的脑卒中二级预防临床指南。请您谈谈，卒中的预防策略是什么？

卒中二级预防策略

卒中有高死亡率、高致残率以及高复发率的特征，因此它的一级和二级预防都非常重要。在今年新颁布的指南中，最大的变化就是注重二级预防，根据卒中病因来制定预防策略。卒中一般包括出血和缺血性，缺血性卒中占88%左右，病因包括腔隙和非腔隙性的卒中，非腔隙性卒中占80%左右。卒中的病因跟心血管领域密切相关，40%多的语言性卒中跟心血管疾病有关，卵圆孔未闭（PFO）是隐源性卒的重要病因。另外35%为心源性栓塞，包括血黏液瘤，腔室内的血栓，特别是房颤的血栓。大动脉的栓塞占 17~20%左右，也就是颅外或者颅内的血管的动脉粥样硬化，高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟是其常见危险因素。简言之，卒中的预防策略，就是根据病因的不同制定预防策略，这是非常重要的原则。

2.目前我国脑卒中患者约7000万人，每年新发病例约200万人，死亡约165万人，其高危人群近年来更出现年轻化的趋势。因此，我国脑卒中的防治工作仍然任重道远。能否请您谈一谈，卒中患者的临床干预应如何排兵布阵？用药原则是什么？在临床中如何决策？ 

卒中的临床干预及用药原则
    根据临床常见的卒中病因，预防干预首先是血压控制，要进行动脉粥样硬化的系统评估和评价。肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂和钙离子拮抗剂是在动脉粥样硬化预防中的优选药物。其次，要根据颅内外血管狭窄程度等来决定血压的靶目标值。血脂控制在动脉粥样硬化的预防当中也处于重要位置，在二级预防要强化他汀治疗。心脑血管疾病的患者，也要兼顾血糖的达标，通常糖化血红蛋要低于7%。对于心源性的栓塞性卒中，常见即房颤，应该采用抗凝治疗，药物治疗包括华法林的抗凝治疗和新型口服抗凝药，但都面临出血的风险增加。非药物预防卒中的治疗方法有左心耳封堵术。国内这项技术主要针对高出血风险或者是抗凝药物不耐受的患者。
如果病人存在过大面积心梗，有室壁瘤形成的慢性并发症，尤其是心尖部血栓的形成，要做超声心动图的随访，及时采用抗栓治疗。还有感染性心内膜炎、心脏原发肿瘤如黏液瘤的病人，都存在心源性栓塞的风险，要针对病因采取相应的措施。另外就是隐源性卒中，包括卵圆孔未闭，过去通过介入治疗，实施卵圆孔未闭合的封堵术，但预防疗效存在争议，但近期数据表明，卵圆孔封堵术能够预防卒中再发展，但术后依然需要抗栓治疗。

抗栓治疗包括抗血小板和抗凝治疗，抗血小板治疗二级预防通常选择单一抗血小板药物，短期的双抗治疗用于平衡疗效和出血风险或脑梗早期。总之，卒中的预防策略要基于病因来个性化制定方案。

3. 请您谈一谈目前阿司匹林在治疗卒中患者的临床应用现状是怎样的？临床治疗过程中应重点关注什么？

卒中预防中阿司匹林的临床应用

卒中跟血栓关系密切，血小板在血栓形成中非常重要，所以抗血小板治疗非常重要。阿司匹林是经典的抗血小板药物，可用于卒中的一级和二级预防。到目前为止，关于一级预防，并不是低中高危的人群都纳入应用阿司匹林，只有高危的人群应用获益，阿司匹林的长期服用有出血风险，比如颅内出血或者是消化道出血，因此一级预防应用阿司匹林风险评估非常重要。关于二级预防，临床应用阿司匹林治疗能显著获益。至于单用还是选择双抗或者联合应用只是方案的不同，原则上没有禁忌证。如果选择单药阿司匹林仍是最优选择。肠溶阿司匹林建议饭前服用。如果服药后出现痔疮出血严重等情况，建议及时就医。在心血管疾病当中，健康饮食和运动非常重要，偏瘫患者也需要家属积极监督康复运动。