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男性患者，46岁，于2018年6月因冠心病及心功能不全住院检查后发现左肺下叶结节。既往糖尿病病史15年，高血压病史3年。2018年行支架置入术，此后因心衰反复发作或血糖控制不佳多次住院治疗。2020年9月行经皮冠状动脉球囊扩张术后，心功能改善较明显，未因发生心衰再住院。检验结果是肿瘤指标均正常。
可见左肺下叶实性病灶，略有膨胀性，轮廓较为清楚，边缘略不平整。内部密度稍不均，有小点状密度偏高。影像科建议病理学检查。
可见病灶呈肿块状，表面欠平整、略扁、表面不平，似有血管进入。
病灶局部有分叶，密度不均，边缘少许磨玻璃成分
此层见病灶有边比较光整，似炎性
上图（图A）比较符合恶性特征，密度不均，球块状，混合磨玻璃，蓝色箭头示磨玻璃成分，橘色箭头示血管进入。
从目前的影像资料看，部分角度看略扁，有良性可能；部分层面看更倾向于恶性（比如图A）。如果不是第一次发现的实性病灶，前后影像对比的进展及变化对于判断结节的良恶性非常有价值。
本患者2018年6月时已经发现左肺下叶结节，近3年时间是否有进展呢？
通过3年影像学资料对比可见病灶大小变化不太明显，从肺窗看，2013年3月份的较最之前只感觉略微膨胀，并没有显著的增大。
对比近3年时间不同时期的CT表现看，以良性的肉芽肿性炎可能性较大，但一直未钙化，低度恶性的肿瘤也不能完全除外。建议患者做肺穿刺活检或PET-CT检查，经过沟通后，患方拒绝做这两项检查（考虑有假阴性或假阳性可能且病灶仍未去除）。可以选择继续观察随访，也可以选择局部切除病检。需要陈明利弊后由患者自己选择。
冠脉CT示冠脉狭窄
进一步行冠脉造影发现冠状动脉三支血管严重病变
支架置入
下肢动脉也有多发狭窄，股动脉下段管腔局部闭塞
右下肢动脉支架植入
右冠药物球囊扩张术
病情特点
1、患者冠心病多支病变并置入支架，下肢动脉多发狭窄并置入支架，糖尿病伴并发症；
2、左下叶实性结节，以良性肉芽肿性炎可能性大，但不能完全除外恶性（需病理学的准确结果）；
3、肺穿刺活检及PET均有假阳性的可能；
4、若左下叶病灶为恶性，患者身体情况可能无法耐受肺叶切除加淋巴结清扫术；
5、若行单孔胸腔镜可完整切除病灶并送病理检查，兼具诊断与治疗作用，同时风险及创伤均较小；
6、如果病理结果为良性，去除病灶后患者可彻底放心；若结果为恶性，考虑低度恶性，局部完整切除同样可能达到治愈的目的。
风险剖析
1、患者选择随访，但有一定的风险（病灶可能为低度恶性）；也可选择手术，也担一定的风险（身体情况相对较差，手术可能导致心脏的不良事件）。
2、如果手术的创伤较小并能切除病灶，患者愿意承担一定的风险冒，该方案可以考虑。
3、患者第1次置入支架后心衰仍反复发作，2020年9月球囊扩张后心功能改善，但后续仍可能再次出现心脏功能恶化的情况。目前球囊扩张术后约半年，心功能良好，是手术干预的良好窗口期。
经过与患者的充分沟通，患方最终选择单孔胸腔镜下手术，不论良、恶性，只做局部楔形切除（若为恶性，切缘要为阴性）。
手术过程顺利，患者术后次日拔除胸管，术后恢复较好，第4天出院。
术后病理：左下肺肉芽肿性炎症伴干酪样坏死组织。
该图为切除的肺部组织
作者：金华市人民医院 叶建明
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