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【PDF下载】急性脑梗死缺血半暗带临床评估和治疗中国专家共识

2022-04-14作者:论坛报沐雨论著
脑血管病非原创
文末下载指南原文

急性脑梗死缺血半暗带临床评估和治疗

中国专家共识


中国医师协会神经内科医师分会脑血管病学组

脑梗死急性期以血管再通为核心的各种治疗措施,主要是挽救梗死灶周围因缺血性损伤而发生功能异常、但尚未死亡的神经细胞,使其恢复正常并促进神经功能恢复。梗死灶周围这种仍有救治机会的神经组织,一般被认为属于“缺血半暗带(ischemic penumbra)”。缺血半暗带已成为急性脑梗死的关注焦点,其临床评估和治疗受到血管神经病学和相关学科医生的高度重视。然而,目前国内外对急性脑梗死缺血半暗带的临床评估和判定标准并不一致,治疗亦未形成共识。在中国医师协会神经内科医师分会领导下,由脑血管病专委会(学组)组织我国相关领域专家,经全面复习国内外文献,反复讨论后撰写成以下共识,供国内同行在临床实践中评估和治疗急性脑梗死缺血半暗带时参考。本共识推荐意见的推荐强度和证据评定参考《中国脑血管病指南制定方法及应用》的标准。




  • 缺血半暗带的临床预测与影响因素


推荐意见:

 ①大动脉闭塞性脑梗死急性期,神经功能缺失较轻,但出现早期神经功能恶化时或神经功能缺失较重但影像学梗死灶较小,预示缺血半暗带可能存在,应加强临床识别(Ⅲ级推荐,C级证据)。


②缺血持续时间、脑侧支循环、脑血管病危险因素、伴发疾病和卒中并发症等因素影响缺血半暗带的动态改变,应引起重视并积极干预(II级推荐,C级证据)。




  • 缺血半暗带的临床影像学评估

推荐意见:

①对于发病4.5 h内拟行静脉溶栓的患者,应尽快行CT平扫排除出血,不推荐行多模影像学检查评估缺血半暗带而延误静脉溶栓时间(I级推荐,A级证据)。


②对于发病时间不明或距最后正常时间大于4.5 h的患者,可考虑使用MRI检查,以FLAIR/DWI“不匹配”来评估缺血半暗带,筛选静脉溶栓可能获益的患者(II级推荐,B级证据)。


③对于发病6 h内拟行血管内取栓治疗的患者,应进行CTA或MRA检查明确血管情况(I级推荐,A级证据);根据临床症状、CT平扫和CTA(或MRI和MRA)结果,当NIHSS≥6分而ASPECTS≥6分时,或NIHSS≥8分而DWI高信号体积≤25 mL者,可考虑血管内取栓,不必进一步进

行灌注成像等其他影像学评估缺血半暗带(I级推荐,B级证据)。


④对于发病时间在6~16 h的患者,应采用CT模式中CBF/CBV“不匹配”定性评价缺血半暗带;或参照DAWN或DEFUSE-3研究标准:以Tmax>6 s和rCBF<30%定量评价缺血半暗带,以低灌注体积/梗死核心>1.8,且梗死核心≤70 mL、缺血半暗带体积≥15 mL筛选适合取栓的患者(I级推荐,A级证据)。


⑤对于发病时间在16~24 h或发病时间不明的患者,应采用CT模式中CBF/CBV“不匹配”定性评价缺血半暗带,可参照DAWN研究标准筛选适合取栓的患者(Ⅱ级推荐,B级证据)。


⑥人工智能辅助分析软件有助于快速、全自动定量评估梗死核心和缺血半暗带体积(Ⅱ级推荐,B级证据)。


⑦侧支循环的评估有助于判定缺血半暗带的转归(Ⅱ级推荐,B级证据)。



  • 缺血半暗带的治疗


推荐意见:

①对于发病时间在4.5 h内的急性脑梗死,推荐静脉溶栓或必要时桥接血管内取栓治疗(I级推荐,A级证据);发病时间超过4.5 h或发病时间不明者,经多模式影像评估存在“不匹配”,可行静脉溶栓治疗(II级推荐,B级证据)。


②对于发病6 h内的急性前循环大血管闭塞性脑梗死,若有适应证且无手术禁忌应尽快行血管内取栓治疗(I级推荐,A级证据);对于发病超过6 h[6~16 h(I级推荐,A级证据)、16~24 h(II级推荐,B级证据)]或发病时间不明(II级推荐,B级证据)的前循环大血管闭塞,经严格临床及影像评估存在缺血半暗带者,可行血管内取栓治疗。


③对超过溶栓或血管内取栓时间窗或无条件行血管再通治疗的患者,可早期个体化使用尤瑞克林或丁苯酞等药物促进侧支循环开放,以挽救缺血半暗带(II级推荐,B级证据)。


④合理管理血压、适时行抗血小板或抗凝治疗有助于改善缺血半暗带的血流灌注(I级推荐,A级证据)。


⑤积极控制高血糖和高体温等有害因素以及脑梗死急性期各种并发症,有利于保护缺血半暗带(II级推荐,B级证据)。


⑥ 神经保护剂对缺血半暗带的作用尚不明确。依达拉奉右莰醇通过多靶点阻断脑缺血级联反应,对缺血半暗带的保护作用值得进一步临床探索(II级推荐,B级证据)。



缺血半暗带与神经功能缺失加重和恢复密切相关,如果没有及时恢复血流,可出现不可逆损害而使梗死核心扩大,因此,急性脑梗死治疗的主要目的在于挽救缺血半暗带,其治疗重点则在于早期开通闭塞血管、保护和开放侧支循环和保护缺血神经组织等。为此,需要准确识别缺血半暗带,判断梗死核心扩大的风险,尽管PET显示的CMRO2和CBF之间的差异仍为评估缺血半暗带的金标准,但临床难以急诊使用和推广,而基于CT或MRI等影像学技术的缺血灌注/梗死核心“不匹配”,已经成为评估缺血半暗带简单而快速的方法,并能指导临床救治。未来随着诊断和治疗手段的进步,将有更加快速、准确、有效的方法以评估和挽救缺血半暗带,改善急性脑梗死的预后。



来源:中国神经精神疾病杂志 2021年第47卷第6期


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