2019年4月26日，在中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会上发布了2019版CSCO系列指南，自2016年CSCO发布首版指南以来，“基于证据、兼顾可及、结合意见”的CSCO系列指南受到临床医生广泛的关注和好评，现已成为临床医生日常工作重要的参考书籍。今日肿瘤特别推出《2019 CSCO系列指南专家解读》视频，帮助读者更好的理解指南更新要点，助力临床肿瘤诊疗事业的发展。

        今天邀请到的是CSCO非小细胞肺癌专家委员会主任委员、上海市肺科医院周彩存教授，解读《2019年CSCO肺癌诊疗指南》非小细胞肺癌部分的更新要点。

问题一   2019年《CSCO原发性肺癌诊疗指南》非小细胞肺癌部分的更新要点

        2019年《CSCO原发性肺癌诊疗指南》（以下简称“CSCO指南”）中有关非小细胞肺癌（NSCLC）的更新较多，主要包括以下几点：

       1. 鉴于EBUS/EUS在肺癌的诊断中作用大，且较普及，因此将其上调为Ⅰ级推荐（2A类证据）。

       2. 肺鳞癌患者尤其是吸烟患者的EGFR突变发生率低，即使检测出基因突变，靶向治疗的效果也不佳，因此不常规推荐驱动基因检测。

       3. 胸腔镜微创治疗已经成为肺癌治疗的主要手段之一，因此将其上调为Ⅰ级推荐。

       4. 重点推荐高危人群进行低剂量螺旋CT筛查，而不推荐年纪较轻、无吸烟史、生活习惯较好的人群接受筛查。

       5. 对于不能手术、局部晚期原发性NSCLC患者，体能状态（PS）评分为2分时，推荐治疗策略由原先的单纯化疗改为放化疗结合。

       6. 考虑到药物疗效与可及性问题，将局部晚期患者同步放化疗后接受durvalumab巩固治疗作为Ⅲ级推荐（1A类证据）写入指南。

       7. 对于EGFR突变阳性的晚期NSCLC患者，厄洛替尼联合贝伐珠单抗作为一线治疗Ⅱ级推荐写入指南；而在耐药后治疗部分，奥希替尼上调为“缓慢进展”部分伴有T790M突变患者的Ⅰ级推荐；阿法替尼作为18~21外显子少见位点突变的一线治疗写入指南。

       8. 针对ALK融合突变，由于靶向药物（克唑替尼、塞瑞替尼、阿来替尼）进入医保，价格和可及性显著改善，故将化疗下调为Ⅱ级推荐。基于阿来替尼在临床研究中的惊艳表现及国内药物可及性，将其作为一线治疗的Ⅰ级优先推荐。

       9. 对于ROS1融合突变，克唑替尼是一线治疗Ⅰ级推荐（1类证据）。2018版指南中ROS1融合阳性推荐表格及注释与ALK阳性相同，本版指南中，增加ROS1融合阳性晚期NSCLC治疗单独推荐表格与注释。

       10. 对于驱动基因阴性的非鳞NSCLC患者，因适应证获批、可及性好、疗效明确，贝伐珠单抗联合含铂双药化疗方案作为Ⅰ级推荐（2类证据）。首次将纳武利尤单抗作为二线治疗的Ⅰ级推荐（1A类证据）写入指南；帕博利珠单抗联合化疗，在KEYNOTE-189及KEYNOTE-407两项研究中均显示PFS显著改善，因此将其作为驱动基因阴性患者一线治疗的Ⅱ级推荐；atezolizumab四药联合的治疗模式显示获益，但由于可及性差，暂时作为一线治疗的Ⅲ级推荐。

       11. 根据实际使用情况及Ⅱ期临床研究数据，且国家药品监督管理局（NMPA）已经批准紫杉醇脂质体联合铂类一线治疗晚期NSCLC，首次将紫杉醇脂质体引入指南，作为驱动基因阴性NSCLC化疗方案的Ⅰ级推荐。

        周彩存教授表示，明年还会有很多新的临床研究结果公布，尤其在免疫治疗方面，因此指南可能会有更多新的变化。

问题二   与国际同类指南的主要区别

        1. 更新频率。ASCO指南更新频率较低，但肺癌领域每年都会公布多项研究结果，因此ASCO指南容易过时；NCCN指南变化过快，每报道一项研究结果就更新一版，虽有指导价值，但没有考虑药品的可及性及价格问题，实用性不强；CSCO指南一年更新一次，频率适当，且考虑了药物的适应证、可及性及医保问题，实用性强。

       2. 药物可及性。CSCO指南中会出现I类证据（3级推荐）的情况，这是因为药物在国外已经上市并且获批适应证，而在国内仍不可及。此外，安罗替尼这类国产药出现在CSCO指南中，也是区别于国际同类指南的特点，这更加说明CSCO指南实用性强，对中国医生的临床指导意义大。

       3. NCCN指南、ASCO指南是由专家组讨论，但CSCO指南除了核心专家组讨论，还增加了投票环节。邀请国内各级医院的百余位肺癌领域专家对更新点进行投票表决，并提出建议，而国际上其他指南不会有类似的征求意见过程。因此，CSCO指南指导中国临床实践的能力更强一些。

问题三   CSCO指南的基层指导意义

        肺癌诊治方面，基层医院存在很多特殊情况，不但初诊患者多，需要规范取材、检测等诊断流程，而且医生也会应用放疗、化疗、免疫治疗等各种传统或先进的手段开展治疗。同时，基层医院的肿瘤科属于综合科室，医生要诊治各个癌种的患者，没有精力深入钻研某一癌种。

       在这种情况下，CSCO指南发挥了巨大的作用。首先，指南是用中文书写，语言通俗易懂，不存在理解障碍；其次，每个癌种的诊疗流程一目了然；第三，指南做成口袋书的形式，便于随身携带，随时查阅。

整理、编辑丨原芳  黄蕾蕾（中国医学论坛报）