别出心裁结硕果

细数泌尿肿瘤治疗探索与成就

董培 教授

中山大学附属肿瘤医院泌尿科

博士，副主任医师，硕士研究生导师

董培教授重点就晚期肾细胞癌（aRCC）的一线和后线治疗新进展进行了详细解读。纵观aRCC相关Ⅲ期临床研究，如KEYNOTE-426、CLEAR、Checkmate 9ER等均证实了低危患者采用TKI单药治疗aRCC的OS获益与联合治疗并无差异^[1-3]。同时，对于小肿瘤（直径＜72.1 mm）或累及单个器官的低肿瘤负荷的肾癌患者，TKI单药起始治疗的OS获益与联合治疗也无差异。基于此，董培教授认为在OS相当的前提下，一线应用TKI单药治疗aRCC可能会更好地兼顾疗效与安全性。对于aRCC的后线治疗，CONCEPT研究显示，在一线TKI治疗进展后，二线应用依维莫司联合伏罗替尼治疗可以显著提高ORR和PFS，中位OS达到30.4个月^[4]，提示依维莫司联合治疗方案在aRCC后线治疗中仍有重要价值。最后，董培教授解读了KEYNOTE-564研究结果，帕博利珠单抗辅助治疗高危RCC患者的人群有显著的DFS延长，尤其是PD-L1 CPS≥1、M1 NED、<65岁的人群获益更明显；但考虑到不良反应的发生率达到79%，中断治疗的患者超过20%，因此未来在临床辅助治疗的选择中，不仅要找对适合的人群，还要兼顾安全性的管理。

“分层而治”理念对RCC诊疗的意义重大，对于低危和部分中危的aRCC患者，专家们普遍认为TKI单药仍是治疗的基石。在众多的TKI单药中，临床实践也展现了培唑帕尼有较好的ORR、PFS结果，且安全可控，为患者的治疗带来了显著的获益。此外，依维莫司联合治疗数据也打破专家靶向单药治疗的理念，后线联合治疗也是一种有效的选择。免疫单药辅助治疗高复发风险的RCC结果有喜有忧，挑选合适的高危患者人群和药物的安全性管理是重中之重。

MDT解码TSC-AML疑难病例优选策略

陈羽 教授 中山大学附属第一医院

陈羽教授分享一例结节性硬化症合并双肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML），同时伴左肾上腺瘤的病例。起始应用依维莫司治疗1个月， AML破裂血肿缩小，随后患者自行停药半年多，导致AML瘤体增大、肾上腺瘤体增大，重新服药后AML瘤体、肾上腺瘤体再次缩小。栓塞术后未能规律服药，9个月后再次复查双侧AML及左肾上腺瘤体再次增大。对于该患者后续的手术治疗该如何进行，北京协和医院TSC MDT团队和泌尿外科联盟战队现场给予完善的会诊建议。

王文达 博士 北京协和医院

王文达博士分享了依维莫司一线治疗TSC-AML患者，不仅可以有效缩小AML的瘤体，对于SEGA、皮肤病变和LAM的改善有积极的效果。此外，还分享了对于依维莫司缩瘤不明显的患者，个体化手术干预，能帮助患者降低巨大的肿瘤负荷，在短期内实现停药观察的可能性。手术方式选择以及不同部位病灶处理时机如何确定也邀请北京协和医院TSC MDT团队、泌尿外科联盟战队给予建议反馈。

北京协和医院TSC MDT团队、泌尿外科联盟战队分别围绕陈羽教授、王文达博士分享的病例，基于影像科、病理科、皮肤科、神经科以及泌尿学科等专业角度展开了分析与讨论，深度梳理TSC-AML诊疗要点，分享TSC-AML诊疗经验。

结节性硬化症（TSC）是常染色体显性遗传病，可累及多器官错构瘤的生长，目前推测中国患者数量约10万例^[9]，在TSC患者中，并发血管平滑肌脂肪瘤(AML)患者居多，约占80%，不同年龄段的患者，症状各有差异，抑制基因TSC1/TSC2信号通路mTOR活化是治疗的关键。陈羽教授、王文达教授指出，EXIST-2研究提示mTOR抑制剂依维莫司可显著提高结节性硬化症相关肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML）缓解率，延长患者PFS。《结节性硬化症相关肾血管平滑肌脂肪瘤诊疗与管理专家共识（2020）》中提到，对于无临床症状、生长中的RAML或最大直径≥3 cm的成年TSC-AML患者，一线治疗优选依维莫司。而对于特定患者群，如肾功能不全、体重轻或标准剂量无法耐受的患者，低剂量治疗也是一种有效选择，但需要及时监测血药谷浓度（>8 ng/ml）。间歇、序贯等治疗模式探索对特定的患者治疗也有价值；期待未来临床能够尽早探索出适合早期手术干预的人群，结合依维莫司术前治疗，有效降低患者出血风险，并保持良好的肾功能。

（本文由陈羽、王文达、董培教授审校）