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今日病例|妊娠合并重症肺炎1例（下）

2021-12-08作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

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今日病例|妊娠合并重症肺炎1例（上）

治疗调整

加用利奈唑胺抗感染。
加糖皮质激素：甲强龙40 mg，每日2次。

NGS—BALF+血液

BALF NGS检出溶血葡萄球菌（序列数3）（图4）。

图4 BALF NGS结果

血液NGS未检出病原微生物，仅在疑似背景微生物方面提示溶血不动杆菌（图5）。

图5 血液NGS结果

病原学培养

两次血培养结果均为阴性；BALF涂片和培养均未发现病原菌，GM试验阴性。宫颈分泌物、尿液、抽吸痰培养均无细菌生长（图6）。

图6 病原学培养结果

血清细胞因子检查结果

血清细胞因子检查提示白介素-6和白介素-9水平稍高，但仍无确定结论为炎症风暴（图7）。

图7 血清细胞因子检查结果

调整治疗方案后病情变化

入院当日晚体温升高，加用利奈唑胺和激素后，体温于入院第3天下降；第4天，体温有一过性升高，之后体温逐步下降（图8）。患者体温、WBC及PCT变化曲线见图9—图11。

图8 患者体温变化情况

图9 患者体温变化曲线

图10 患者WBC变化曲线

图11 患者PCT变化曲线

PICCO监测参数变化

患者的GEF始终偏低，CI虽然在正常范围，但仍处于低值水平。所以仍不能完全排除心衰，可能并非单纯感染导致的ARDS。SVRI的逐渐升高也反映了感染症状的改善。GEDI和ITBI是补液的参考指标，保持入量和出量的平衡。随着患者肺水肿的减轻以及维持液体平衡，患者肺血管的通透性也逐渐改善（图12）。

图12 PICCO监测参数

住院第8天

停用升压药。
拔除气管插管。
停用亚胺培南西司他丁+莫西沙星+奥司他韦。
利奈唑胺疗程10 d。
9月6日患者胸部X线片示肺部病变基本吸收（图13）。

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图13 患者胸部X线片（2020年9月6日）

复查胸部CT

住院2周复查胸部CT可见双肺渗出已基本吸收（图14）。

图14 患者胸部CT

总结

赵蓓蕾教授：这一病例的成功救治也给我们提供了很多宝贵的经验，尤其是PICCO指导下的液体管理、机械通气的管理以及有效的抗感染治疗，是治疗成功的关键。最终存在的疑虑是病原体未能确定，可能初始存在病毒感染，然后继发细菌感染，患者体温下降是利奈唑胺的作用还是激素的作用仍未可知。针对此类患者，如果在出现休克时就使用利奈唑胺和激素，效果是否会更好，仍需要我们进行思考。
赵洪文教授：此例患者的致病菌究竟是什么依然悬而未决。是细菌，还是病毒？我个人认为病毒的可能性更大。从检查结果和临床表现来看，无任何细菌感染证据，尽管NGS提示溶血葡萄球菌，但序列数太低，很难判断其是否为感染原。对于已经怀疑感染性休克的患者，且病原学不清楚，广覆盖是最佳的治疗选择，之后逐渐降阶梯。另外，该患者ARDS必然存在，但仍不能除外合并心功能不全。尽管该患者的结局尚可，但其中仍有一些问题值得我们思考。
蒋进军教授：从病因方面考虑，我也认为是病毒感染，患者病情进展非常快，短期内出现双肺渗出和实变，而且腹内压增高，其重力依赖区的肺泡容易塌陷，继而出现ARDS。该患者治疗效果较好也在于激素的及时应用。研究显示，危重症病毒感染患者使用激素的效果更好。同时，ARDS患者的胸部CT能够为临床提供很多证据。所以，对于此类患者，选择糖皮质激素的使用时机非常重要，这例患者的救治经验也为我们临床实践提供了参考。
余红教授：这例患者最终救治成功，治疗团队对其呼吸和循环的管理都非常到位。因为患者是孕妇，其免疫系统与正常人仍有不同，当受到病原刺激时，其自身的免疫反应会更强。
周庆涛教授：这例患者最终成功救治，我个人认为激素在其中发挥的作用可能更大。虽然治疗较为成功，但其中仍然存在一些遗憾，究竟有无心衰？病原学究竟怎样？患者住院2周复查胸部CT发现病变基本完全吸收，作为ARDS，病灶吸收非常快。这也值得我们深入学习和思考。

来源：重症肺言病例汇报北京大学第三医院呼吸与危重症医学科闫崴

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